Časná versus odložená invazivní intervence u AKS
Pacienti s akutním infarktem myokardu s elevací ST úseku, jehož příčinou je nejčastěji uzávěr příslušné arterie a u kterého dochází k rozvoji transmurální ischémie, jsou indikováni k časnému provedení koronární intervence. Pacienti, u nichž je postižená koronární arterie průchodná a nedochází u nich k transmurální ischémii, však mají velmi dobrou odezvu na iniciální farmakoterapii, a mohli by tedy být vhodnými kandidáty pro intervenci odloženou. Časná intervence totiž sice může zabránit další ischemické příhodě, která se může objevit při „čekání“ na výkon, avšak výhodou oddálení zákroku může být (za předpokladu bezodkladného nasazení intenzivní farmakoterapie) zabránění komplikacím díky stabilizaci aterosklerotického plátu. Proto byla navržena rozsáhlá randomizovaná multicentrická klinická studie TIMACS (Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes) s cílem zjistit, zda je použití časné intervence superiorní v porovnání s oddáleným výkonem, a tím přispět ke stanovení optimálního načasování revaskularizačního výkonu.
Výsledky studie TIMACS byly prezentovány v časopise NEJM (New England Journal of Medicine). Do studie bylo zařazeno 3 031 osob s nestabilní anginou pectoris nebo akutním infarktem myokardu bez elevace ST úseku, a to maximálně 24 hodin od nástupu symptomů, u kterých se vyskytoval alespoň jeden z rizikových faktorů (věk nad 60 let, koncentrace kardiálních biochemických markerů nekrózy myokardu nad horní hranicí normy nebo výsledek EKG vyšetření odpovídající diagnóze ischémie myokardu). Ze studie byli naopak vyloučeni pacienti, kteří nemohli podstoupit intervenční revaskularizační výkon. Účastníci byli náhodně rozděleni do dvou léčebných skupin – první skupina podstoupila časnou koronární intervenci (tzn. ≤ 24 hodin od randomizace), zatímco druhá skupina opožděnou intervenci (≥ 36 hodin po randomizaci).
Pacienti v rámci intervenčního výkonu absolvovali nejprve koronární angiografii, a pokud byl potvrzen výskyt stenózy nebo uzávěru alespoň jedné z hlavních koronárních arterií, následoval pokus o revaskularizaci metodou PCI nebo CABG. Primárním cílovým parametrem byl kompozitní výskyt úmrtí, nového infarktu myokardu nebo akutní cévní mozkové příhody v časovém rozmezí šesti měsíců. Sekundárními cílovými parametry byly jednak kompozitní výskyt úmrtí, infarktu myokardu nebo refrakterní ischémie, jednak kompozitní výskyt úmrtí, infarktu myokardu, akutní cévní mozkové příhody, refrakterní ischémie nebo reintervence, oba v rozmezí šesti měsíců od okamžiku randomizace.
Časná intervence je výhodná
Výsledky studie prokázaly, že primárního cíle bylo dosaženo u 9,6 % pacientů ve skupině s časnou intervencí, přičemž medián pro načasování výkonu byl 14 hodin. Ve skupině pacientů s oddálenou intervencí primárního cíle dosáhlo 11,3 % osob, medián načasování výkonu byl 50 hodin.
Byl zjištěn pouze nevýznamný rozdíl mezi časnou a oddálenou intervencí při hodnocení jak počtu úmrtí (4,8 % vs. 5,9 %), tak počtu infarktů myokardu (4,8 % vs. 5,7 %) i akutních cévních mozkových příhod (1,3 vs. 1,4). Sekundárního cíle (souhrnný výskyt úmrtí, infarktu myokardu nebo refrakterní ischémie) dosáhlo 9,5 % pacientů ve skupině časné intervence a 12,9 % pacientů ve skupině s opožděnou intervencí. Tento výsledek byl dán především významným snížením počtu refrakterních ischémií ve skupině pacientů s časnou intervencí (1,0 vs. 3,3). Druhý sekundární cíl (souhrnný výskyt úmrtí, infarktu myokardu, akutní cévní mozkové příhody, refrakterní ischémie nebo opakované intervence) byl také vyhodnocen ve prospěch skupiny s časnou intervencí.
Provedením specifických analýz podskupin pacientů se prokázalo, že časný intervenční zákrok snížil výskyt primárního parametru u podskupiny pacientů s nejvyšším rizikem (definovaným podle skórovacího systému GRACE jako hodnota nad 140), konkrétně byl primární cíl naplněn u 13,9 % pacientů ve skupině s časným zákrokem a u 21,0 % v případě oddáleného výkonu. Tento výsledek však již nebyl potvrzen v podskupině pacientů se středním nebo nízkým rizikem, kde se výhodnost časného výkonu neprojevila jako superiorní. V souvislosti s časnou intervencí nebyly pozorovány žádné varovné bezpečnostní signály, zejména nebyla spojena s vyšším výskytem závažných krvácení.
Závěrem lze tedy konstatovat, že se výsledky časné intervence v zásadě u většiny pacientů neliší od opožděné intervence v zabránění souhrnného výskytu úmrtí, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Avšak bylo prokázáno, že časná intervence významně snižuje riziko refrakterní ischémie, a zdá se také být superiorní u vysoce rizikových pacientů (se skórem GRACE nad 140). Proto pokud je pro pacienta dostupná možnost časného intervenčního zákroku, je tento přístup s ohledem na snížení četnosti refrakterních ischémií a na srovnatelnou bezpečnost obou metod výhodný. Pokud jde o pacienta s nízkým nebo středním rizikem a dostupnost zařízení s možností provedení časné intervence je omezená, je s ohledem na výsledky studie akceptovatelný i zákrok odložený.
Zdroj: MT