Ceny a úhrady léčiv 2009/2010 – začneme se aspoň poslouchat?

Dopoledne, které jsme měli možnost 9. prosince strávit ve společnosti představitelů Státního ústavu pro kontrolu léčiv, Všeobecné zdravotní pojišťovny i dalších pojišťoven, odborné lékařské veřejnosti, farmaceutických firem a také dvou z autorů dnes platného systému stanovování cen a úhrad léků (ve svých funkcích na ministerstvu už nejsou), nebylo příliš veselé. Nazval bych ho „dopolednem míjení“. A to nejen proto, že toto setkání zcela pominuli jak současní pracovníci ministerstva zdravotnictví, tak nejvyšší představitel SÚKL, ale především proto, že každý ze zúčastněných jako by přišel z poněkud jiného světa.

Když začátkem roku 2008 vstoupila s novelou zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v platnost i nová úprava stanovování cen a úhrad léčivých přípravků v České republice, uveřejnili jsme v MT 14. ledna 2008 informace tehdejšího náměstka ministra zdravotnictví ČR MUDr. Pavla Hroboně a tehdejšího ředitele Odboru farmacie MZ ČR PharmDr. Pavla Šrouba. Uvedli, že „cílem probíhajících změn je jasné stanovení pravidel, zvýšení predikovatelnosti a nastavení celého systému tak, aby nárůst prostředků vydávaných na léky byl dlouhodobě udržitelný, čili v souladu s možnostmi veřejného zdravotního pojištění, a aby tyto prostředky byly vydávány účelně a racionálně“.

Výsledkem měly být značné úspory a všeobecná spokojenost. Takové byly představy, sny, nebo – chcete‑li – sliby. Co z nich zbylo po dvou letech?

Dokončení na str. C2

O tom, jak se naplnily původní představy nového systému stanovování cen a úhrad léčivých přípravků, který vstoupil před dvěma lety v platnost, přišli onoho 9. prosince na seminář pořádaný Koalicí pro zdraví diskutovat MUDr. Hroboň i PharmDr. Šroub. Oba už sice na ministerstvu zdravotnictví nepůsobí, a zodpovědnost za systém tedy již nemají - nicméně nepostrádají alespoň odvahu své původní ideje obhajovat. Ti, kteří za to zodpovídají na ministerstvu dnes, stejnou odvahu nenašli. Nepřišel ani ředitel SÚKL - zastoupila ho vedoucí oddělení cen a úhrad léčiv Mgr. Kateřina Podrazilová. Všeobecnou zdravotní pojišťovnu naopak reprezentoval přímo její ředitel MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. Za Svaz zdravotních pojišťoven ČR přišel diskutovat PharmDr. Lubomír Chudoba a za odborné lékařské společnosti prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.

Hodit vše do koše by znamenalo značnou ztrátu

Podle MUDr. Hroboně a PharmDr. Šrouba byly změny systému buď správné, nebo nutné. Dnes už je ale jasné, že se nepovedlo plně prosadit ani jasná pravidla, ani transparentnost a zbytečně složitý administrativní postup nejen neurychluje, ale naopak zpomaluje jak vstup nových léků (zejména generik) na trh, tak i revize úhrad (zatím byly provedeny jen asi u poloviny skupin). Kromě nedokonalé legislativy, již nyní jen velmi částečně napravuje Janotův balíček, je vina i na exekutivě. Byť se původní představy o termínech a průběhu individuálních správních řízení i revize úhrad všech skupin a přípravků ukázaly jako zcela nerealistické, i tak mělo vše probíhat mnohem rychleji, než probíhá (např. proto, že se mnoho pozornosti a energie zbytečně věnovalo třeba elektronické preskripci). Máme tedy systém, který se zadýchává kvantitativně i kvalitativně a na jehož konci jsou mnohdy paradoxní, až absurdní výsledky. Třeba až 300% rozdíl úhrady u jedné účinné látky, jedné prezentace, stejně velkého balení.

Hrozba, že generikum může být pro systém dražší než originál. Nebezpečí, že v některých skupinách by nemusel být ani jeden plně hrazený lék. Stav, kdy se vstup nových generik na trh prodlužuje o řadu měsíců. Postupně se rozpadající referenční systém. A tak dále a tak podobně. Systém dokonce sám sebe popírá, když např. pro druhé a další generikum nehledá komparaci u již dříve schválených přípravků, ale opět v zahraničních referencích, jako by sám sobě nedůvěřoval; výsledkem mohou být u prakticky totožných léků zcela odlišné ceny a úhrady.

Něco se podařilo zachránit lepší komunikací, něco dílčími změnami, něco teď řeší Janotův balíček. A tak i když si lze přát, aby se nemuselo vše zahodit a začínat znovu od začátku, pokud se nepodaří zlepšit legislativní i exekutivní stránku velmi brzy, nelze ani tuto možnost zcela vyloučit.

SUKL má pocit, že dělá, co může

Přestože se individuální i revizní správní řízení nekonečně protahují, i když často vyúsťují v absurdní závěry, i když se v důsledku toho opožďuje vstup mnoha léků na trh a do klinické praxe a i když si o úsporách za léky můžeme nechat jen zdát, lidem v SÚKL nejspíše nelze vytýkat nedostatek snahy či pracovitosti. V rámci nastavených mantinelů dělají, co mohou, a jsou ve své činnosti tak utopeni, že nemají čas uvědomovat si často absurdní konsekvence. SÚKL považuje za klady systému regulace cen a úhrad jeho transparentnost, zkoumání důkazů a užívání cenových referencí, k pozitivním možnostem přidává i existenci opravných prostředků a dispozici řízením účastníky.

Toť zatím vše - naopak za zápory považuje přílišnou složitost a časovou náročnost systému, absenci řešení pro specifické problémy a nízkou předvídatelnost výsledků řízení. Navíc jsou zde ještě také hrozby v podobě blokování správních řízení, ukončení dodávek některých léků nebo odsunutí jejich uvádění na trh. A to je ještě třeba dodat, že další účastníci semináře viděli kladů a možností ještě méně, záporů a hrozeb naopak podstatně více než SÚKL. Zdá se prostě, že vše je zatím nastaveno tak, že výsledek zatím lepší být nemůže.

Pohled manažerů pojišťoven -téměř katastrofa

Ačkoli pojišťovny původně změny systému stanovování cen a úhrad vítaly, o dosavadním fungování a výsledcích se vyjadřují jako o katastrofě. A to nejen proto, že jejich role byla podobně jako úloha odborných společností navzdory slibům oslabena, ale hlavně proto, že výsledné chyby a paradoxy se v jejich účetnictví projevují zbytečnými výdaji a ztrátami. Ředitel VZP navíc přinesl pozoruhodnou analýzu našeho systému pojišťovnictví.

Jaký je dnes?

* Daň nazvaná zdravotní pojištění není pojištěním, i když některé jednoduché prvky zavedeny byly (přerozdělení). Peníze se vybírají převážně od zaměstnavatelů a zaměstnanců a financuje se jimi stále nejen péče, ale i zdravotnická zařízení per se.

* Za více než polovinu pojištěnců dnes již platí zástupně stát z obecných daní a tito pojištěnci do systému nepřispívají. Platba státu je v relaci k bilanci systému (deficit zdravotního pojištění si vynutí její zvýšení) a naráží stále více na možnosti státního rozpočtu. Není provázána příjmová a výdajová stránka zdravotního pojištění.

* Systém balancuje mezi státním a veřejným a nově i soukromým. Na rozdíl od standardního pojišťovnictví chybějí důležitá pravidla, stát má tendenci k centralizaci a zvyšování kontroly ne vždy doprovázené i příslušnou odpovědností.

* Solidarita mezi zdravými a nemocnými, majetnějšími a chudšími je definována velmi široce. Systém nezapojuje občana do péče o své zdraví ani příspěvkem ke kontrole nákladů.

* Konkurence nepůsobí v hlavní činnosti pojišťoven či zdravotnických zařízení (cena, kvalita), ale scestně v oblasti nákupu pojištěnců (plátců daně) a v soupeření o podíl výdajů na celku.

Dnes stojí systém veřejného zdravotního pojištění na křižovatce a musí se rozhodnout kudy dále.

První možností je - zejména vzhledem k obtížné době - další posílení role státu, přičemž se zdravotnictví chápe jako sociální náklad. To znamená změnit zdravotní pojištění na daň, posléze včetně jediného inkasního místa, prosadit vysokou míru solidarity tlačící systém k přídělovému režimu (ale i úspornosti), chápat pojištěnce jako volného hráče (nemá příliš mnoho povinností, ale ani práv), zavést administrativní způsoby kontroly nákladů pod hrozbou deficitu (který je ale současně i motorem navyšování zdrojů) a zajistit nižší provozní náklady, ovšem s rizikem státní neefektivity.

Pouze druhá možnost však znamená skutečné zdravotní pojištění, díky němuž pak lze zdravotnictví chápat jako sektor veřejných služeb. V takovém systému by se platilo skutečné pojistné, přičemž jeho výše by byla založena na pojistné matematice a skutečných nákladech zdravotnických zařízení, byla by definována solidarita a možnost volby pojistných produktů v pojistné smlouvě, bylo by možno využít vícezdrojového financování a jako mechanismu kontroly nákladů by se využívaly vedle státní kontroly i autoregulace a konkurence; v tomto systému by ovšem byly vyšší provozní náklady a vyšší nároky na státní dohled.

Odborné společnosti zůstávají mimo na začátku i na konci procesu

A jaké jsou zkušenosti s novým systémem regulace cen a úhrad v ČR po dvaceti měsících z pohledu odborných lékařských společností? Bohužel rovněž nevalné, a to nejen proto, že odborné společnosti byly z rozhodování na vstupu do systému víceméně vyřazeny a nemají dostatek informací pro své členy - lékaře - ani na jeho výstupu. Ti, kdo jsou v bezprostředním kontaktu s pacienty a mají zodpovědnost za jejich zdraví, tak zůstávají víceméně na okraji dění a mnohdy jim nezbývá než tiše žasnout. Anebo - jak se bohužel stalo v poslední době zvykem - rezignovat. Neboť jak že dopadla největší očekávání týkající se nového systému?

* Dodržování časových lhůt - nedaří se.

* Transparentnost a předvídatelnost -vše je vidět, ale ne vždy je známo odůvodnění rozhodnutí.

* Možnost odvolání - různý výklad pravidel ze strany MZ a SÚKL. I Úspory v rámci cenové reference - příloha 2 je nekompatibilní s referenčními skupinami.

* Snižování úrovně úhrady - pro systém dohodnutých nejvyšších cen a cenové soutěže chybí motivace pro výrobce.

* Aplikace nákladové efektivity - je sice teoreticky požadována, ale bez pravidel, jak ji používat.

Jakkoli se tedy jednotliví účastníci třeba i velmi svědomitě a poctivě snaží naplňovat literu zákona a vyhlášek, výsledek je velmi neuspokojivý. Hlavní nedostatky lze definovat takto:

* Neexistence jasného výkladu některých pravidel a pojmů (podpůrná a doplňková léčiva, přiznání zvýšené úhrady, vysoce inovativní léčiva, která nejnižší cena je ta pravá).

* Nejasná pravidla zařazování do referenčních skupin (revize referenčních skupin, nakolik je SÚKL vázán vyhláškou o referenčních skupinách).

* Významný pokles úhrad v referenčních skupinách - není zřejmé, zda to povede ke zvýšení doplatků, jak to bude s informacemi o započitatelných doplatcích, budou vůbec přípravky na trhu?

* Různé výše úhrad pro stejné účinné látky - rozkolísání základní úhrady v referenčních skupinách.

* Špatná, nedostatečná, či dokonce nulová aplikace farmakoekonomiky.

* Neschopnost systému zhodnotit přínos nejen nákladných, ale i inovativních léčiv.

* Nedostatečné využívání preskripčních omezení/zvýšené úhrady - diskuse s odbornými společnostmi.

* Zcela nedostatečná informovanost odborné lékařské veřejnosti - číselník SÚKL je nepřehledný a nepravidelně vydávaný, neexistuje ceník zdravotních pojišťoven pro nemocniční přípravky, lékaři neznají, a nemohou tedy pacientům podávat informace o tom, které přípravky jsou plně hrazeny, kolik budou muset doplácet u plně nehrazených, jaké jsou započitatelné a nezapočitatelné doplatky.

Slovo pacient mnohokrát nepadlo

Během semináře se posluchačům musela několikrát vloudit na mysl kacířská myšlenka, že během oněch dvou let realizace nového systému spolu jeho jednotliví účastníci příliš nehovořili - jinak je ona spousta paradoxů na výstupu z něj sotva vysvětlitelná. Teď před volbami lze stěží očekávat nějaké zásadní změny a teprve nové vedení ministerstva bude moci, a to nejdříve na přelomu let 2010/2011, zvážit, zda se vystačí s dílčími úpravami, anebo bude nutné celý systém nahradit opět čímsi jiným.

Dejme tomu tedy, že nyní se alespoň jednotliví partneři zatínají poslouchat. Jen škoda, že pro pacienty z toho zatím - byť setkání pořádala Koalice pro zdraví - příliš pozitivního nevyplynulo. Ale oni se nakonec zase přizpůsobí, že?

Zdroj: Medical Tribune