Česká doporučení péče o pacienty s CHOPN přesahují GOLD 2017

MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., působí jako zástupce přednosty pro vědu a výzkum na Plicní klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Je autorem komentáře k doporučeným postupům Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017, který měli účastníci letošních Hradeckých pneumologických dnů již k dispozici. Redakci Medical Tribune v rozhovoru přiblížil svůj pohled na poslední aktualizaci doporučených postupů a jejich implementaci do českého systému zdravotní péče.

• Jak často probíhají aktualizace GOLD – jde o pravidelnou revizi, nebo je to dáno vždy vývojem nových poznatků, příchodem nových přípravků?

Aktualizace GOLD je spíše nepravidelnou aktivitou mezinárodní iniciativy GOLD, která tato doporučení upravuje podle nových znalostí a poznatků přicházejících v čase. Přibližně každé dva roky je provedena menší revize a zhruba jednou za pět let proběhne revize rozsahem větší. Iniciativa GOLD vychází zejména z potřeb velkých evropských zemí, jako jsou Velká Británie, Německo, Francie. Jde o celosvětovou iniciativu, která v posledních dvou verzích z roku 2011 a 2016 a rovněž v nejnovější verzi GOLD 2017 zohlednila podmínky zdravotních systémů právě zemí, které se na její činnosti nejvíce podílejí. Například ve Velké Británii je péče o nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) soustředěna výhradně do rukou praktického lékaře, proto je v doporučeních GOLD patrná snaha vše zjednodušit, aby je praktický lékař mohl snadno aplikovat. Podobný simplifikující přístup je dobře akceptovatelný rovněž v rozvojových zemích.

Poslední větší revizi představuje verze GOLD 2017, která platí od ledna tohoto roku. Jedná se o poziční dokument obecně stanovující strategii diagnostiky a léčby CHOPN. Jde o jakýsi základ, z něhož vycházejí specifická národní doporučení zohledňující konkrétní podmínky v té které zemi. Zejména plicním specialistům ve střední Evropě, kteří se v tomto regionu starají o nemocné s CHOPN, může připadat aktuální verze GOLD 2017 příliš zjednodušující.

• S tím souvisí druhá otázka. Do jaké míry je třeba tato mezinárodní doporučení upravovat pro české podmínky?

Samotní autoři aktuální verze strategie GOLD souhlasí s tím, že každá země si může podle svých finančních možností a podoby systému zdravotní péče k obecnému doporučení připojit svůj komentář či korigující úpravy. Je to proto, že dokument GOLD platí jak pro Afriku, tak pro Evropu či Asii. Většina vyspělých evropských zemí (kam se nepochybně počítá i Česká republika) přidává k tomuto dokumentu kapitolu, která popisuje, jak by se konkrétně v dané zemi měli pacienti léčit. V ČR a Španělsku se národní návod na diagnostiku a léčbu CHOPN od GOLD odlišuje poněkud výrazněji. Oba dva státy klasifikují nemocné dle klinických forem (neboli fenotypů). V ČR proto do nového stručného překladu strategie GOLD, který vyjde díky finanční podpoře společnosti Berlin‑ ‑Chemie, bude vložen krátký komentář odkazující na národní doporučený postup, jenž spočívá na základech GOLD, ale výrazně je přesahuje.

• Odborná veřejnost, v tomto případě Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) ČLS JEP, se tedy snaží reagovat okamžitě po publikaci strategie GOLD. Jaká je míra právní závaznosti dokumentu GOLD pro české lékaře?

Ano, ČPFS ČLS JEP se od ledna 2017 podílí na informační kampani směřující k vysvětlování přínosů a limitů nového dokumentu GOLD, tak aby měl každý lékař v ČR možnost přístupu k aktuálním informacím. Vnímám jako velmi dobré, že v současné době není možné nic cenzurovat, my i naši španělští kolegové akceptujeme většinu odborných tvrzení GOLD, jsou zde citacemi podložené vědecké informace, jen vyvozované závěry nejsou třeba úplně vhodné pro náš systém zdravotní péče. Největší odpor u nás budí nová klasifikace GOLD pacientů a z ní vycházející základní schéma farmakologické léčby.

Nicméně je třeba konstatovat, že autoři a propagátoři GOLD si limity svého díla rovněž uvědomují. Možná proto je i poslední revize GOLD 2017 prezentována jako pouhá „strategie“, nikoli základní doporučení. Jde tedy o elementární dokument, který stanovuje jakési nepodkročitelné minimum v oblasti péče o pacienty s CHOPN.

• Poslední aktualizaci GOLD, zveřejněnou v listopadu 2016 a platnou od ledna 2017, vnímáte jako zásadní?

Ve Velké Británii se o pacienty starají praktici, nemají povětšinou k dispozici spirometrické přístroje, pouze peak‑flow metry. Možná proto bylo ze základní klasifikace CHOPN hodnocení spirometrie vypuštěno. Vyšetření zůstalo pouze jako podmínka pro stanovení diagnózy. My tento postup nepovažujeme za správný. Díky spirometrii a dalším metodám funkčního testování poznáme mnoho důležitých skutečností. U celé řady pacientů je užitečný podrobnější pohled na funkci jejich respiračního systému. To, že spirometrie byla ze základního hodnocení (klasifikace) nemoci vyňata a používá se pouze jednou během diagnostikování nemoci, představuje velmi zjednodušující krok, který roztrpčil mnoho pneumologů nejen v České republice, ale i v jiných evropských zemích.

• Ke zjednodušení tedy došlo z důvodu zpřístupnění strategie praktikům, pneumolog vynechání přístrojového měření nepovažuje za správné. Strategie je zacílena hlavně na hodnocení symptomů?

Ano, sám jsem příznivcem hodnocení symptomů, nicméně spirometrické vyšetření pozná jiné věci, které symptomy samy neodliší. Dechové obtíže pacienta totiž mohou mít příčinu i jinde než v dýchacích cestách. Například řada pacientů s CHOPN trpí srdečními chorobami, chudokrevností nebo depresí. Všechny tyto choroby mohou pak zásadně ovlivňovat respirační projevy. V momentě, kdy přijde hodně symptomatický pacient, spirometrie nám vždy podá ještě další informaci, co se děje v dýchacích cestách a plicích. Bez tohoto vyšetření by se dle klinického obrazu jevilo jako vhodné zintenzivnění léčby, nicméně hodnoty spirometrie mohou být stejné, nebo i lepší než dříve. Do symptomatologie se totiž může promítat momentální deprese, jindy anémie nebo skrytě probíhající srdeční onemocnění, na které je třeba zacílit léčbu. To však nová klasifikace GOLD 2017 zcela opomíjí.

• Mluví se o personalizaci léčby, o možnosti eskalace a deeskalace farmakoterapie. Hodnotíte tyto signály pozitivně?

Ano, určitě, řada fenotypových národních doporučení již dříve připouštěla možnost změny léčby, týká se zejména terapie inhalačními kortikoidy. Nyní i doporučené postupy GOLD připustily možnost úpravy a vysazení inhalačních kortikoidů u nemocných s CHOPN. V doporučeních GOLD považuji za velmi přínosný i obsáhlý seznam literatury, který nám předkládá řadu zajímavých odkazů, není potřeba nic dohledávat, vše je přehledně uvedeno na konci každé kapitoly.

• Vnímáte nějaká omezení v českých podmínkách z hlediska přizpůsobení léčby například ze strany plátců zdravotní péče?

Česká republika má vynikající přístup ke zdravotní péči v oblasti CHOPN, jsme jedinou zemí východní Evropy, která umožňuje podávat dlouhodobou infuzní léčbu α1‑antitrypsinem. Máme moderně fungující centrum pro plicní transplantace. Léčíme stovky lidí pomocí domácích zdrojů kyslíku. Na několika místech můžeme našim pacientům poskytnout operační léčbu emfyzému. Tři české nemocnice, dle západoevropských standardů, zavádějí speciální intrabronchiální chlopně s cílem redukce škodlivé plicní hyperinflace. Několik našich pracovišť je schopno pro ty nejtěžší nemocné zajistit přístroj pro neinvazivní domácí plicní ventilaci. Všechny tyto zákroky jsou pro nemocné zdarma. Na druhou stranu jsme rovněž jedinou zemí v Evropě s přísnou restrikcí základních inhalačních léků vztahující se na kuřáky. Pacienti s CHOPN jsou však kuřáky často a často se velmi obtížně zbavují této těžké závislosti. Většina z nich se sice opakovaně snaží o abstinenci, nicméně přestat kouřit není tak jednoduché. Odvykání probíhá dlouhodobě a síla závislosti, kterou pacienti musejí překonávat, je velmi podobná závislosti na heroinu. Někteří naši nemocní stále mírně kouří. V českých směrnicích, nikoli lékařských, ale těch, jimiž se řídí zdravotní pojišťovny, není péče hrazena pro pacienty s CHOPN, pokud ještě kouří. Tato situace vede k občasnému obcházení ze strany „lidumilných“ lékařů: aby pacient dostal potřebnou léčbu, vedou ho lékaři raději jako abstinujícího bývalého kuřáka a terapii mu „načerno“ dají. Nabízí se tu srovnání například s pacienty s diabetickou nohou nebo s indikací bypassu v kardiologii, kde se kouření také jednoznačně uplatňuje jako rizikový faktor, ale kde je potřebná komplexní léčba u kuřáků plně hrazena. Naproti tomu u pacientů, kteří kouří a trpí CHOPN, tomu tak není. I na mezinárodním vědeckém fóru se nad tím velmi pozastavovaly světové autority našeho oboru. Je škoda, že tato drobnost kazí jinak skvělý dojem, který přináší vysoký standard české pneumologické péče. Rádi bychom dosáhli změny této restrikce tak, abychom spolupracujícím nemocným (kteří se prokazatelně snaží přestat se závislostí na nikotinu) mohli hrazenou léčbu legálně zajistit.

• Prevalence CHOPN se v České republice odhaduje na zhruba osm procent. Vnímáte toto číslo jako vysoké, jsou v tomto ohledu nějaké cíle odborníků na jeho snížení, nebo je CHOPN považována za civilizační neduh a vliv stárnutí populace?

Je pravda, že pacientů s CHOPN přibývá s tím, jak přibývá kuřáků, lidé jsou starší a žijí déle. Číslo je možná mírně nadhodnocené, ale okolo pěti až šesti procent populace to jistě bude. Nicméně my v současnosti léčíme méně než polovinu pacientů, pouze okolo 250 tisíc nemocných, řada pacientů uniká diagnóze. Naším dlouhodobým cílem je vytvořit screeningový program, abychom nemocné se závažnými symptomy, kteří jsou ohroženi progresí nemoci, našli co nejdříve, přiměli je přestat kouřit a podali jim adekvátní léčbu. U pacientů s mírnou obstrukcí, kteří brzo přestanou kouřit a budou užívat potřebnou léčbu, je velká šance, že se průběh nemoci výrazně zpomalí, nebo dokonce zastaví. Záměrem je tedy cílené nalezení symptomatických pacientů v inhalačním riziku, kteří dosud unikají naší péči. Navíc časná péče je výrazně méně nákladná v porovnání s terapií velmi pokročilých stadií onemocnění.

• Jakou důležitost spatřujete ve spojení farmakoterapie a nefarmakologických postupů, jako je plicní rehabilitace, oxygenoterapie, jsou v tomto směru zaznamenány také změny?

Strategie GOLD i český doporučený postup jsou v této oblasti v naprosté shodě – farmaka a nefarmakologické postupy působí synergicky. U každého pacienta může pneumolog zvolit to, co potřebuje, paleta možností je poměrně pestrá. Prvním krokem je vždy snaha o ukončení či podstatnou redukci škodlivé inhalační expozice, pravidelný pohyb a dlouhodobě působící bronchodilatační terapie podávaná inhalačně. Pro těžší formy a komplikace onemocnění je dostupná další široká nabídka možností. Vždy jde o spojení farmakologické a nefarmakologické intervence. Například submaximální aerobní zátěž může být stejně efektivní jako bronchodilatační léčba. A nejefektivněji působí tyto dvě léčebné modality spolu, jejich účinky se násobí.

• Jaké jsou rozdíly v kategorizaci pacientů dle GOLD a dle českého doporučení?

Poslední verze strategie GOLD kategorizaci trochu změnila. V ČR jsou pacienti s CHOPN již od roku 2013 klasifikováni podle fenotypického klíče. Jaký postup zvolíme v rámci odborné společnosti pro příští roky, není ještě jisté. Nepochybně budeme pokračovat v přístupu k nemocným na základě fenotypu, budeme využívat všech možností moderní techniky při monitoraci plicních funkcí a měření tolerance zátěže a denní fyzické aktivity našich pacientů. K tomu bude možnost, aby ti z nás, kteří jsou v častém pracovním kontaktu se zahraničními pracovišti, ještě používali i přídatnou klasifikaci GOLD 2017. Je to praktické, protože značná část našich ambulantních specialistů nabízí svým nemocným nové inhalační léky v rámci klinických studií. A v těch bude dominovat kategorie GOLD (A‑B‑C‑D) dle verze 2017. Detaily našeho přístupu k CHOPN budou předmětem odborné diskuse na druhé konsensuální konferenci, která se bude konat 16. listopadu 2017 na Lékařské fakultě v Hradci Králové.

• Otázka na závěr: Jak vnímáte důležitost přístupu pacienta z hlediska spolupráce, edukace?

Klíčová věc, pacient by nám měl důvěřovat a my bychom ho neměli zklamat.

Zdroj: MT