Český onkologický výzkum v souvislostech

Pod pojmem výzkum si u nás často velmi zúženě představujeme jen jakési tajemné snažení titulovaných vědců ukrytých v laboratořích a směřujících k novému léku proti karcinomu. Na mezinárodním poli se pod pojmem „research“ skrývá kromě uvedeného také pátrání po pravém stavu věcí na úrovni celé populace, v rámci skupin nemocných se stejnou diagnózou, hodnocení stavu informovanosti laické i odborné veřejnosti, úsilí o pokrok také v prevenci, stejně jako v diagnostice či léčbě, dokonce i sledování výsledků projektů či efektivity vynakládaných prostředků. Jaké jsou tedy skutečné výsledky onkologického výzkumu v České republice ve světle závěrů European Cancer Research Managers Forum?

Český onkologický výzkum v souvislostech

Od roku 2002 spolupracuje Masarykův onkologický ústav na aktivitách European Cancer Research Managers Forum (ECRM), které funguje při Evropském parlamentu v Bruselu. Cílem ECRM fóra bylo nejprve popsat stav výzkumu zhoubných nádorových onemocnění a jeho financování v Evropě, provést srovnání uvnitř EU i s ostatním světem, především s USA, poté cíleně podpořit onkologický výzkum v evropském prostoru identifikací hlavních finančních zdrojů a v budoucnu se možná pokusit i o racionální koordinaci alokace zdrojů a evaluace výsledků podle sjednocených kritérií.

Postupně pak sekretariát ECRM navazoval podle informací účastníků fóra přímé kontakty
s jednotlivými grantovými a sponzorujícími institucemi či organizacemi ve všech členských zemích a dotazoval se na prostředky věnované onkologickému výzkumu v roce 2004. K tomu byly získány další informace o vědeckém výkonu, měřeném v této fázi pouze počtem publikací registrovaných ve světových databázích. Do hodnocení byly kromě členských zemí EU zahrnuty i Švýcarsko a Izrael, které s ECRM fórem rovněž spolupracují. Celou práci koordinovali Britové, jmenovitě Seth Eckhouse, Grant Lewison a Richard Sullivan.

Před více než měsícem (18. září) se v budově Evropského parlamentu ve spíše klubovém prostředí o 34 účastnících diskutovalo o souhrnné zprávě s názvem Investment and Outputs of Cancer Research: from the Public Sector to Industry, kterou uvedl Richard Sullivan. Zpráva je nyní již veřejně k dispozici na webové adrese www.ercmforum.org. Domnívám se nicméně, že si zaslouží komentář i na základě osobní zkušenosti z jednání. A to jak s ohledem na závěry, tak i na obsah diskuse, která v Bruselu proběhla, a nepochybně i v kontextu se stavem, jak ho známe z domova.

Eurokontext

V roce 2004 bylo v Evropě registrováno 2 886 800 případů zhoubného nádorového onemocnění, z toho bylo v České republice 68 641 případů. V témže roce bylo v Evropě zaznamenáno 1 711 000 úmrtí na toto onemocnění, z toho v České republice zemřelo 29 168 onkologických pacientů. Poměr úmrtnosti a výskytu, tedy mortality a incidence čili MI index, činil v celé Evropě 0,593, v České republice 0,425. Při určitém zjednodušení to znamená, že v České republice přežívá zhoubná nádorová onemocnění o 17 pacientů více, než činí průměr celé Evropy, ať už je to časnějším záchytem, příznivější strukturou onkologických diagnóz nebo lepší léčbou, než je průměr Evropy. To je dobré zjištění. Ve skutečnosti však bez detailního vhledu do struktury diagnóz a péče v jednotlivých zemích jen málo vypovídá o cílevědomé zásluze na úspěchu. Potěší však, že jsme v tomto hrubém parametru umístěni dosti nad průměrem, ač nás leckdo leckde občas přesvědčuje, že jsme v onkologické péči pod průměrem. Stalo se tak třeba v hodnocení EUROCARE III i EUROCARE IV, kam data za Českou republiku zmateně, bez odborné validace a bez garance odbornou společností stále předávají úředníci.

Dobré výsledky navzdory minimálním nákladům

V celkovém objemu prostředků, investovaných do onkologického výzkumu v roce 2004, se částkou 4,4 milionu € nacházíme zhruba uprostřed tabulky evropských zemí. Tabulku vede částkou 783 milionů € Velká Británie, následuje Německo s 324 miliony € a Francie
s 249 miliony €. Zajímavé je hodnocení podílu státních a nestátních prostředků na této investici. V Británii, Francii, Itálii nebo Švýcarsku je tento podíl zhruba vyrovnaný. Východoevropské země, včetně České republiky, ale také třeba Portugalsko a Řecko, jsou navyklé spoléhat především na státní prostředky. V České republice činí podíl nestátních prostředků jen asi 1/16, tedy přibližně šest procent.

Mimořádně zajímavé jsou však absolutní částky věnované onkologickému výzkumu na jednoho obyvatele. Zde se Česká republika nachází v dolní třetině částkou 0,43 € na obyvatele. Je skutečně zarážející a v kontrastu k tomu, za jakou hrozbu veřejnost zhoubná nádorová onemocnění pokládá, že ročně na každého občana připadá jen nějakých 13 Kč, což je částka zanedbatelná i pro ty nejchudší. Ve Velké Británii, která tabulku vede, je to na jednoho občana přes 13 €, tedy skoro 400 Kč.

V hodnocení podílu částky věnované onkologickému výzkumu na hrubém národním produktu (GDP) se pozice České republiky vylepšuje do poloviny tabulky hodnotou 0,0051 procenta.
Z východoevropských států jsou o málo před námi jen Slovensko a Slovinsko, asi dvojnásobkem naší hodnoty pak zejména Estonsko.

Konkurenceschopnost na poli publikačním a výzkumném

V publikační produkci výsledků onkologického výzkumu si Česká republika v kategorii států, které do EU teprve nedávno přistoupily, nestojí nijak špatně. Náš podíl na celkovém počtu publikací onkologického výzkumu všech zemí EU a USA společně činí sice jen 0,36 %, je to ale více, než vykazuje třeba Portugalsko, Irsko a většina východoevropských zemí. O dvě desetiny procenta nás předstihlo pouze výrazně lidnatější Polsko. Na prvním místě je, jak lze očekávat, Německo (9,6 %), následované Velkou Británií (9,1 %), Itálií (7,3 %) a Francií (6,7 %). Podíl samotných USA činí v tomto společném hodnocení Evropy a USA ovšem plných 48 procent.

Pozice České republiky se výrazně vylepšuje, je-li počet publikací vztažen k hrubému národnímu produktu jako k jednomu z možných ukazatelů síly ekonomiky státu. Pak se Česká republika objevuje na 9. místě dokonce před státy vítězícími v absolutních počtech publikací, jako jsou již zmíněné Německo, Velká Británie či Francie, kde je poměr mezi bohatstvím státu a onkologickou vědeckou produkcí nižší. V tomto hodnocení se naopak na předních místech umístilo Švédsko, Řecko, Holandsko a Finsko. Před Českou republikou je ovšem, kromě Rakouska, také Slovinsko. Jak se zdá, s lidnatostí státu tedy možná relativně klesá schopnost zhodnocovat národní důchod ve vědeckém produktu. To ovšem nic neříká o schopnosti inovací, k nimž přispívá zejména soukromý sektor, který je z většiny nadnárodní.

Zajímavé je také hodnocení přesunu těžiště výzkumu od základního ke klinickému, což byl
v letech 1995 až 2003 trend patrný v zemích EU i v USA. Tato tendence je zřejmá zejména ve východoevropských zemích, s výjimkou Slovenska a Rumunska. Souvisí to patrně s oslabením zájmu transformujících se států na financování základního výzkumu i s relativní absencí nestátních finančních zdrojů. Na této scéně více dominují praktické přístupy, nezřídka i pod vlivem farmaceutických a biotechnologických firem. Posilování klinického výzkumu na úkor základního může sice znamenat momentální úsilí o větší efektivitu využití omezených prostředků, z dlouhodobějšího hlediska však může podvazovat výzkumné kapacity státu a vést k „odlivu mozků“ do zemí s lepšími podmínkami pro základní výzkum. Stojí za pozornost, že do základního výzkumu investují nyní více než do klinického třeba Rakousko, Dánsko, Norsko či Irsko. Není vyloučeno, že tak investují do budoucnosti a příští lepší konkurenceschopnosti.

Cílů dosahujeme i nedosahujeme

Každý den umírá na zhoubné nádorové onemocnění 3 200 Evropanů. Nač tedy strašit jen terorismem. Mnozí by na něj umírat nemuseli. Někteří na tom vědomou konzumací rizik léta pracovali, většina je v tom ovšem nevinně. Hlavním cílem onkologického výzkumu by mělo být, aby se na nádorové onemocnění umíralo méně, zejména pak v produktivním věku. Cílů se daří i nedaří dosáhnout. Zatím jsou měřeny a hodnoceny jen dílčí výsledky, tedy počty publikovaných prací mezinárodně uznaných za dostatečně vědecké. V bruselské diskusi jsme se shodli, že vědecké publikace jsou zatím hlavním indikátorem jen proto, že jde o parametr dostupný. Až se v evaluaci zdokonalíme a posuneme vpřed, zůstanou počty publikací jen indikátorem vedlejším (surrogate indicator) a hlavním ukazatelem efektivity výzkumných aktivit se stanou reálné změny a výsledky v onkologické praxi (patient-related outcomes). Ty je sice možné měřit již nyní, ale dosud obtížné získávat a validovat pro veřejné použití.

Nepochybně se o zájmu na onkologickém výzkumu v České republice spíše jen hovoří, než by se projevovala ochota více investovat. Půl eura ročně na každého občana, respektive jedno jediné euro na občana ekonomicky produktivního, je až neuvěřitelně nízká částka, která snad ani nikoho neopravňuje očekávat výstupy lepší než ty, jichž česká věda v onkologii za daných podmínek dosahuje.

Globální kontext

Evropská unie projevuje ve většině svých činností a výsledků stálé nutkání vymezovat se a srovnávat s USA. Dvojnásobně to platí v biomedicínckém, a tedy i onkologickém výzkumu a při hodnocení jeho efektivity. V přímých nákladech na tento výzkum USA v roce 2004 zcela dominovaly částkou 5,168 miliardy €, zatímco v Evropě to bylo jen 1,971 miliardy eur. Při kalkulaci zdrojů bibliometrickou metodou, v níž se projeví i nepřímá podpora výzkumu nádorových onemocnění na univerzitách a ve zdravotnických zařízeních, je pak celkový objem prostředků v USA 5,277 miliardy €, tedy jen o dvě procenta vyšší, ovšem v Evropě 3,335 miliardy €, což je o 41 % více oproti přímo deklarovaným nákladům. Tyto rozdíly svědčí o nepoměrně vyšší míře transparence při alokaci prostředků na výzkum v USA, než je tomu v Evropě, kde je velká část investic méně adresná a volněji interpretovatelná. V těchto srovnáních není bez zajímavosti také vysoká účast samotného Japonska částkou 1,004 miliardy €, ovšem rovněž s ohledem na nevelký počet obyvatel Kanady s 276 miliony € a Austrálie se 162 miliony eur.

USA nesporně nesou hlavní tíhu investic do onkologického výzkumu. Je to patrné i z částky na obyvatele, která činí 17,6 € ročně. Jak již bylo uvedeno, v případě Velké Británie, která je v tomto parametru na prvním místě Evropě, je to 13 € a znovu lze jen opakovat, že v České republice pouhých 0,43 € na obyvatele ročně.

Anglofonní země Velká Británie, USA, Kanada a Austrálie ve svém součtu v podpoře onkologického výzkumu ve světě absolutně a bezkonkurenčně dominují. Odrazem toho je ostatně i skutečnost, že naprostá většina renomovaných vědeckých časopisů, uveřejňujících výzkumné práce z oboru onkologie, vychází v anglickém jazyce. To opět pozitivně ovlivňuje vliv těchto zemí na investice do výzkumu, ať již ze státních, charitativních nebo komerčních prostředků.

Pro Českou republiku, ovšem i mnohé jiné evropské země, je vskutku nesnadné budovat v takto nastavené partii kompetitivní pozici. Tím více potěší, že v publikační produkci měřené v relaci k bohatství státu se v tabulce nikterak neztrácíme, a to ani za situace, kdy roční příspěvek onkologickému výzkumu na obyvatele činí oněch zanedbatelných 13 korun.
Nesporně však v České republice existuje značná rezerva v získávání prostředků od nestátních, charitativních a komerčních organizací, navíc za situace, kdy ekonomický standard obyvatel je v celosvětovém srovnání dosti vysoký.

Firemní kontext

Na onkologickém výzkumu se značnou měrou podílí také komerční sektor, především v podobě nadnárodních farmaceutických firem. Celkový objem jimi vložených prostředků činil v roce 2004 asi 3,1 miliardy €, což je skoro tolik, jako poskytly společně v přímých i nepřímých nákladech všechny evropské státy. Na prvních třech místech dominují firmy Novartis (353 milionů €), Aventis (342 milionů €) a Roche (312 milionů €). Tak významný příspěvek firem pro onkologický výzkum je jistě dobrou zprávou. Méně dobrou zprávou však je, že do popředí zájmu se tak dostává spíše jen medikamentózní léčba pokročilých nádorových onemocnění. Vliv na trendy úmrtnosti na nádory mají však naopak preventivní programy, časná diagnostika a chirurgická léčba, jejichž podpora zůstává neúměrně nízká. Státní prostředky by pro udržení proporcí a strategických cílů v onkologii měly situaci vyrovnávat a podporovat naopak více preventivní projekty a kurativní léčbu nádorů.

Český daňový kontext

Většina finančních zdrojů pro onkologický výzkum v České republice pochází z daní. Vědeckou elitu uspokojuje výkon publikační. Od jednotek k desítkám, stovkám a tisícům publikací, od jednotkových k desítkovým a stovkovým kumulativním impact faktorům. Šťouralové se zajímají o obsah publikací, k čemu přispěly, co změnily ve světě nebo u nás, a se závěry je to pak těžší. Prostý daňový poplatník čeká jen pokrok, přetavený do dokonalejší diagnostiky a léčby nádorů, zejména jde-li o jeho zhoubný nádor. Prostý daňový poplatník to vidí mnohdy příliš jednoduše. Málo rozlišuje mezi převzatým, inovovaným, nově objeveným, teprve objevovaným či hypoteticky vysloveným. Výzkumem přispíváme především do celosvětové mozaiky poznání a připravujeme půdu dalším generacím. Významný objev na objednávku teď a tady je spíše nepravděpodobný. Pokrok způsobují spíše než vlastní objevy inovace a transfery technologií odjinud. Velkých objevů se však zpravidla dočkáme, když se nám podaří dobrat k reálnému stavu věcí doma. A to bez propracované datové, analytické a informační základny nelze.

Český datový kontext

Není výzkumu bez dat. Myši v pokusu přepočítáme, buňky pod mikroskopem rovněž. Pro hodnocení nádorových onemocnění v populaci potřebujeme registr validních údajů. Máme ho, na rozdíl od mnohých vyspělých států, již od roku 1977, dokonce legislativně ukotvený a veřejně přístupný na webové adrese www.svod.cz. Zahrnuje 1,5 milionu onkologických případů, hodnotí kolem třicítky parametrů. Cizinec by jihl, jak je to úžasná a robustní databáze pro výzkum i manažerská rozhodování či plánování.

Ve skutečnosti je už zase existence Národního onkologického registru Čechů a Moravanů Čechy a Moravany ohrožena. Za posledních patnáct let už poněkolikáté. V Česku totiž pravidelně hrozí Lipany. Jsme schopni se zahubit i vzájemně, bez cizí intervence, husita husitu. Jak opět ukázalo naše účinkování v EUROCARE IV, je i s výstupy našeho registru hospodařeno navenek, jak se kterémukoli státnímu úředníkovi zamane, tedy s obvyklou dávkou ignorance a bez špetky odpovědnosti či ohledu na ty, kteří registr budovali, budují a s nádorovými onemocněními se denně potýkají. Státní úředník nevnímá „nadstátní“ ani „podstátní“ důsledky svých činů, neboť je pouze státní. Žoldnéř se činí kvůli žoldu, nikoli pro ideu a prospěch věci.

Nepoučenému se chce občas hlasitě říci: „K čertu se státními úředníky!“ Poučený to tak nevidí. Proporce hlouposti, a připusťme, že i moudrosti, mezi státními úředníky je stejná jako v ostatní populaci. Státní hloupost má jen širší, viditelnější, takříkajíc státní důsledky. Poučený ví, že když centrum blázní, je lépe věnovat se kultivaci stavu věcí drobných, blízkých a zachraňujících. To proto, aby řád zůstal zachován a vlast dále vzkvétala i navzdory centrální podpoře. Ostatně od dob antiky platí: Salus aegroti suprema est - čili zdraví rolníkovo především.

Co říci na závěr…

Z přehledu ECRM fóra vyplývá, že ve srovnání se světovým výzkumem zhoubných nádorů nemusíme vůbec pokulhávat. Je třeba jen projevovat zájem a nezdolnou ochotu zkoumat a kultivovat především stav věcí u nás a v nás. Zkoumat nejen organizaci molekul, chromosomů a buněčných organel v nádorových buňkách, nýbrž dát více pod mikroskop i organizaci vědy a financování onkologického výzkumu i praxe. A více věnovat pozornost těmto tématům také v médiích. Vždyť i za oněch 13 Kč na obyvatele ročně toho dokážeme poměrně dost.