Cesta ke zdravému srdci

Součástí letošní XLII. konference České společnosti pro hypertenzi a XXXIV. konference České asociace preventivní kardiologie, konané v Praze od 2. do 4. října, bylo i sympozium podpořené společností Servier. Hlavním tématem byla hypertenze a její kontrola v české populaci, která zůstává i přes dostupnost účinné léčby nedostatečná.

Podle analytických dat ÚZIS je zřejmý postupný nárůst pacientů léčených pro arteriální hypertenzi. Ještě v roce 2011 byl absolutní počet léčených s arteriální hypertenzí 1 868 373, v roce 2024 to byly již 2 353 924 osob, což je v přepočtu na 100 000 obyvatel 21 622 (v roce 2011 17 800). To, že reálně pacientů přibývá, dokládají i data NRHZS 2010–2023 (predikční báze 2015–2022) a ČSÚ (Projekce obyvatelstva ČR 2023–2100), podle nichž při zachování současného trendu v počtu léčených pacientů a demografických trendů populace je do roku 2030 očekáván vzestup na 2,4 milionu osob a do roku 2040 na 2,6 mil. osob léčených pro arteriální hypertenzi.

Kromě nárůstu pacientů je další špatnou zprávou, že arteriální hypertenze je rizikovým faktorem, který je stále relevantní a uplatňuje se, i když je často podceňován. O nezávažnou diagnózu se ale rozhodně nejedná. Jak upozornil prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, již v průběhu deseti let rozvine zhruba 19 procent pacientů s arteriální hypertenzí srdeční selhání (HF) a dalších 23 procent bude mít fibrilaci síní (FS) nebo jiné poruchy rytmu.

Pandemie komplikací hypertenze

Pacienti s arteriální hypertenzí jsou převážně polymorbidní – diabetem trpí přes 23 procent, CHOPN 20 procent, cévním onemocněním mozku přes 14 procent hypertoniků. S diagnózou arteriální hypertenze umírá stále více nemocných.

„Naše populace není ze štíhlých, vedle obezity máme velkou prevalenci diabetu, obrovskou prevalenci dyslipidémie, což se sčítá s hypertenzí, manifestuje se v podobě komplikací – aterosklerózy, hypertrofie levé komory (LK) a CHOPN – a končí to srdečním selháním, fibrilací síní nebo cévními mozkovými příhodami,“ připomněl patologickou kaskádu komplikací u hypertenze prof. Linhart (viz schéma).

Hypertrofie LK se díky lepší léčbě objevuje méně často a může být neprávem často opomíjena. Může vést kvůli zvýšenému plicnímu tlaku k FS nebo HF a v důsledku mikrovaskulární dysfunkce kromě HF i k ICHS [1]. Studie MESA, která pro vyšetření HF a koronární příhody použila MRI, potvrdila dramatický nárůst současného výskytu hypertrofie LK [2].

U FS, jejíž prevalence stále narůstá – a nejen kvůli stárnutí populace –, hraje hypertrofie LK zásadní roli. Pacienti s hypertrofií LK mají významně častěji FS. „Fibrilace síní sice můžeme vnímat jako diagnózu, kterou jsme schopni řešit, ale ne zcela, a řada pacientů přichází jako primomanifestace s cerebrovaskulární komplikací. A to je dramatické, protože u FS víme, že CMP jsou handicapující a smrtící daleko víc než aterotrombotické komplikace v podobě mozkových příhod, protože embolizační etiologie směřuje ve značné míře do velkých cév a do nepřipraveného kolaterálního oběhu,“ vysvětlil prof. Linhart.

Riziko srdečního selhání u hypertoniků

V případě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) je častá kombinace hypertenze, diabetu a obezity, která je přítomna až u 90 procent pacientů. Samozřejmě, jsou zde i pacienti, kteří mají primárně ICHS nebo jiné vzácnější diagnózy.

Komorbidita hypertenze je u HF velmi častá. Data ukazují, že i pacienti s hypertenzí 1. stupně mají významně vyšší riziko rozvoje HF, a pokud jde o pacienty s vyšším stupněm hypertenze, je situace ještě závažnější [3].

Problém vidí prof. Linhart zejména v kombinaci s dalšími riziky, která bývají často opomíjena. Dramatický vývoj obezity v ČR ukazují data ÚZIS (1993–2019), podle nichž nadváhou nebo obezitou trpěly v roce 2019 více než dvě třetiny mužů a zhruba polovina žen, přičemž podíl osob s obezitou roste. Zatímco v roce 1993 bylo obézních zhruba 10 procent osob starších 15 let, v roce 2019 to byl zhruba dvojnásobek. Právě obezita má značný vliv na vznik HFpEF.

Dalším, často opomíjeným faktorem je diabetes mellitus (DM). Počet pacientů, kteří mají kombinaci arteriální hypertenze s DM, narůstá zejména s věkem. Jestliže v roce 2024 jich bylo celkem v populaci 6,6 procenta, v kohortě nad 65 let se jednalo o více než 22 procent.

V této souvislosti připomněl prof. Linhart data z několika studií (PARAGON‑HF, EMPEROR‑Preserved, DELIVER, FINEARTS‑HF) srovnávajících charakteristiky pacientů s míně sníženou nebo zachovanou EF. Ta ukazují, že hypertenzi mělo 89–96 procent pacientů, diabetes 41–49 procent a téměř polovina nemocných měla sníženou glomerulární filtraci. Existuje i longitunální sledování těchto tří komorbidit – arteriální hypertenze, DM a obezity, jejichž společný výskyt, zejména pak s věkem, progresivně narůstá [4].

„Pokud je léčba hypertenze v něčem efektivní, je to v poklesu rozvoje HF, a to skoro o třetinu. Jsme tedy schopni s tímto trendem něco udělat, pokud pacienty budeme léčit,“ zdůraznil prof. Linhart s tím, že metaanalýza 123 studií se 613 815 účastníky jasně potvrzuje standardizovaný efekt hypertenzní léčby: snížením STK o 10 mm Hg klesá MACE o 20 procent a HF dokonce o 28 procent [5].

Další neprávem podceňovanou komplikací ve vztahu k arteriální hypertenzi jsou poruchy srdečního rytmu. Data studií ONTARGET a TRANSCEND zjištujících riziko rozvoje FS u nemocných, kteří vstoupili do studií se sinusovým rytmem, ukazují, že čím vyšší hodnoty TK měli, tím větší měli riziko rozvoje FS [6].

„Tato zjištění nesmíme podceňovat. Čím dříve začneme léčit hypertenzi, tím je větší pravděpodobnost, že jsme schopni fibrilaci síní předejít. A potvrzují to i data italské studie Cardio‑Sis ukazující, že dobře kontrolovaná hypertenze je spojena s nižší incidencí FS. V průběhu dvouletého sledování zde ti, kteří byli dobře léčeni, měli menší incidenci rozvoje FS,“ popisuje prof. Linhart. Pro dobrou kontrolu hypertenze byla ve studii stanovena hranice systolického TK < 130 mm Hg. Zároveň je třeba pravidelné vyšetření eGFR, jejíž hodnotu měla polovina pacientů s HF ve jmenovaných studiích pod 60 ml/min/1,73 m2. „Stanovení glomerulární filtrace a vyšetřování poměru albumin/kreatinin v moči je i součástí nově nastavených preventivních prohlídek,“ dodává prof. Linhart.

Riziko chronických ledvinových onemocnění ve vztahu k TK je zcela jednoznačné a se zvyšujícími se hodnotami narůstá jak rozvoj chronického onemocnění ledvin, tak proteinurie [7]. Redukce albuminurie, které jsme schopni dosáhnout především blokádou systému RAS, je spojena s významným zlepšením prognózy.

„V ČR stoupá prevalence HF i poruch srdečního rytmu a úmrtnost na ně. Nepochybně jsme udělali spoustu práce ve smyslu snížení KV rizika. Za posledních deset let klesly IM zhruba o pětinu, ale bohužel jsme možná oběťmi svého vlastního úspěchu, protože nám o stejné procento narostlo množství pacientů se srdečním selháním. HF je tichý zabiják, rozvíjí se postupně a jeho dominantními rizikovými faktory jsou obezita, diabetes a bohužel hypertenze, kterou často neléčíme k cílovým hodnotám. Hypertenze je jedním z hlavních RF rozvoje nejen HF, ale i FS a chronického onemocnění ledvin. Preventivní léčba je schopna významně redukovat riziko orgánových komplikací. Blokáda systému RAS je efektivní pro všechny tři komplikace. Kombinační terapie nasazená v první linii je schopna redukovat riziko HF více než sekvenční přidání léků. Máme v ruce prostředky k tomu, jak zlepšit prognózu našich pacientů, a pokud nebudeme důslední, nebude se nám to dařit. Stojí proti nám mocný nepřítel, kterým je stárnutí populace a nezdravý životní styl, ale jsem přesvědčen, že můžeme udělat spoustu pro to, aby naše populace žila déle a v dobré kvalitě života,“ shrnul prof. Linhart.

Ideál a realita léčby hypertenze v ČR

„Hypertenze je bezpochyby nejsilnější rizikový faktor, který v ČR máme, a nejsilnější bude i populačně, protože hypertoniků je velmi mnoho. Zároveň je to jeden z nejsnáze ovlivnitelných RF,“ uvedla MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

Celková prevalence léčených pacientů s arteriální hypertenzí je v ČR 22 procent a každý rok přibude dalších 153 000 hypertoniků. A zdaleka se nejedná jen o onemocnění seniorů, 40 procent léčených hypertoniků je v produktivním věku (960 000), dalších 600 000 hypertoniků léčeno není [8]. A s plánovaným zpřísněním preventivního programu lze očekávat, že pacientů s hypertenzí bude přibývat ještě ve větším množství. I proto je potřeba léčbu zjednodušit a zuniverzálnit tak, aby péče mohla probíhat plynule a bez problémů. V současné době jsme v mezinárodním srovnání výskytu arteriální hypertenze na pátém místě.

Guidelines Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH 2023) v poslední době léčbu značně simplifikovaly. „Budeme‑li podle nich u naprosté většiny pacientů začínat léčbu arteriální hypertenze rovnou dvojkombinací, a to ideálně fixní, a při nedostatečné kontrole TK budeme přecházet na trojkombinaci, dosáhneme kontroly až u 90 procent hypertoniků. Monoterapie je rezervována jen pro malou skupinu nemocných. Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC 2024) postupují shodně s jednou změnou, v níž doporučují přejít hned z nízké dávky dvojkombinační terapie na nízkou dávku trojkombinační léčby. Vzhledem k tomu, jak je arteriální hypertenze multifaktoriální, je časná eskalace do kombinační léčby určitě zásadní,“ shrnuje aktuální doporučení MUDr. Vysočanová.

Naprostá většina pacientů potřebuje k léčbě vysokého TK dva nebo více léků [9]. I proto se trend kombinační léčby hned v počátku terapie začal v doporučeních objevovat.

Časné využití kombinační léčby má řadu konsekvencí:

• kombinace je vždy výhodnější než zvýšení dávky a za podstatně nižších nežádoucích účinků,
• začínat rovnou fixní kombinací znamená vyšší adherenci pacientů k léčbě,
• časné nasazení fixní kombinace přináší snížení KV rizika – italská studie potvrdila, že pacienti, kteří zahájili léčbu fixní kombinací, měli již po jednom roce výrazně nižší riziko hospitalizace o 21 procent pro KV příhody a o 39 procent z důvodů ICHS [10],
• časné využití fixní kombinace zkracuje dobu potřebnou pro dosažení kontroly TK – pokud se budeme držet guidelines, můžeme pacienty dříve zařadit do nižší frekvence návštěv a ušetříme čas na další nemocné. Avšak analýza dat z Itálie ukazuje, že mnoho pacientů nepřechází včas na kombinační léčbu – po třech letech se pouze 36 procent pacientů s předepsanou počáteční monoterapií přesunulo na kombinovanou léčbu [11].

V ČR dosahovalo v roce 2019 optimální hodnoty TK pod 130/80 mm Hg pouze 10 procent léčených hypertoniků ve věku 25–64 let [12]. Důvodem je:

• nízká adherence pacientů k léčbě,
• nízká účinnost léčby nebo její nedostatečná titrace,
• nestabilní kompenzace TK – častá změna léčby, nedostatečná 24h účinnost léků, a tedy kolísání TK,
• nepravidelná kontrola TK a titrace léčby,
• pacienti často zůstávají na dávkách léků nastavených během hospitalizace bez následné úpravy.

Procento hypertoniků léčených pouze monoterapií zůstává v ČR stále vysoké. V letech 2015–2018 byla monoterapie podávána 33 procentům léčených žen a 43 procentům mužů [8].

Co brání optimální kontrole TK?

Mezi bariéry na straně lékaře může podle MUDr. Vysočanové patřit otázka metod měření TK, dostatečného vybavení, dostatku lékařů i to, zda reagují odpovídajícím způsobem na to, když TK není dostatečně kontrolován. Vliv má ale i prostředí a ekonomicko‑sociální faktory pacienta.

Z pohledu pacientů je nedodržování léčebného režimu způsobeno nejčastěji opomenutím lék užít (45 %), všechny další faktory (došly léky, NÚ, neobnovený předpis na léky, příliš mnoho léků atd.) jsou odstranitelné, avšak vyžadují neustálou práci lékařů. „Dokud pacient nepozná závažnost vlastní nemoci, jeho ochota užívat léky bude velmi nízká,“ zdůrazňuje MUDr. Vysočanová. Jak dodává, důvodem, proč není lékaři zahájena nebo titrována léčba včas, je, že měření TK bude opakováno, pomůže úprava režimových opatření, postačí aktuální TK pod 140/90 mm Hg, případně přesvědčení, že vyšší hodnota je způsobena stresem během vyšetření.

„Výhodu v léčbě hypertenze má perindopril, který se objevuje i v řadě fixních kombinací a s nímž máme již deset let zkušeností. Z různých studií a registrů lze říci, že používání perindoprilu v jakékoli fixní kombinaci výrazně zvyšuje adherenci pacientů k léčbě. Nejen, že pacienti léky užívají, ale mají výrazně nižší mortalitu, ať už z KV, nebo celkových příčin (–36 %), a klesá u nich i výskyt všech KV příhod (–45 %), včetně příhod mozkových (–84 %),“ uvedla MUDr. Vysočanová [13].

Pro ilustraci představila práci polských autorů, kteří vytvořili jednoduchý iniciační algoritmus antihypertenzní léčby na bázi perindoprilu s dalším lékem pro jednotlivé skupiny pacientů (základní léčba, léčba v mladém, středním nebo starším věku), kde každá skupina má svá specifika. Podle tohoto algoritmu začíná u většiny pacientů terapie fixní kombinací, kterou časně eskalují na trojkombinaci [14]. Vzhledem k tomu, že naprostou většinu uváděných léků máme k dispozici i v ČR, můžeme tuto pomůckU snadno využívat. „Díky této kombinaci předejdeme tomu, že bychom používali léky, které mají krátký poločas. Pokud zahájíme kombinační léčbou, riziko terapeutické inercie a riziko non‑compliance je velmi nízké, léky mají dostatek dat o účinnosti i bezpečnosti,“ dodává lékařka.

Stejně jako srdeční selhání nebo fibrilace síní, i strategie dobré kontroly hypertenze stojí na pěti pilířích. „Nejen adherence a inercie musí být překonána, ale je potřeba využívat i nové metody, které máme k dispozici, s pacienty pracovat multidisciplinárně, protože mají celou řadu dalších komplikací, a vždy si dávat reálné cíle, protože to, že cíl nesplníme, by mohlo vést k přílišné skepsi nejen nás, ale i naše pacienty,“ uzavřela MUDr. Vysočanová.    

Reference:

1. Piek A, de Boer RA, Silljé HH. The fibrosis‑cell death axis in heart failure. Heart Fail Rev. 2016;21(2):199–211.
2. Kawel‑Boehm N, Kronmal R, Eng J, et al. Left Ventricular Mass at MRI and Long‑term Risk of Cardiovascular Events: The Multi‑Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Radiology. 2019;293(1):107–114.
3. Lenfant C, Roccella EJ. A call to action for more aggressive treatment of hypertension. J Hypertens Suppl. 1999;17(1):S3–S7.
4. Ahmad FS, Ning H, Rich JD, et al. Hypertension, Obesity, Diabetes, and Heart Failure‑Free Survival: The Cardiovascular Disease Lifetime Risk Pooling Project. JACC Heart Fail. 2016;4(12):911–919.
5. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta‑analysis. Lancet. 2016;387(10022):957–967.
6. Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G. Hypertension and Atrial Fibrillation: Doubts and Certainties From Basic and Clinical Studies. Circ Res. 2018;122(2):352–368.
7. Yu Y, Wang D, Guo Z, et al. The effect of different levels of systolic blood pressure control on new‑onset chronic kidney disease in hypertension multimorbidity. Sci Rep. 2024;14(1):19858.
8. Cífková R, Bruthans J, Wohlfahrt P, et al. Prevalence hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci v letech 2015–2018. Studie Czech post‑MONICA. Cor Vasa 2020;62(1):6–16.
9. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ. 2008;336(7653):1114–1117.
10. Rea F, Corrao G, Merlino L, et al. Early cardiovascular protection by initial two‑drug fixed‑dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. Eur Heart J. 2018;39(40):3654–3661.
11. Rea F, Corrao G, Merlino L, et al. Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia. Hypertension. 2018;72(4):846–853.
12. Taniwall A, Lustigová M, Brož J, et al. Arterial hypertension in the Czech Republic: prevalence, awareness, and control among adults aged 25–64 in 2019: a cross‑sectional study. Eur Heart J. 2023;44(Suppl.2):ehad655.2319.
13. Wolf J, Magne J, Masi S, et al. Real‑world analysis exploring the association between anti‑hypertensive therapy with perindopril‑based single‑pill combinations (SPC) and cardiovascular outcomes and all‑cause mortality in Italy. Eur Heart J. 2024;45(Suppl.1):ehae666.2585.
14. Prejbisz A, Dobrowolski P, Doroszko A, et al. Practical use of single pill combinations in the treatment of hypertension — an analysis focused on perindopril‑based combinations. Arterial Hypertens. 2023;27(3):113–132.