Cetuximab v léčbě karcinomu rekta

V klinické symptomatologii převládaly bolesti v pánvi lokalizované do oblasti hráze, krvácení při stolici, bolesti a pálení při močení a hmotnostní úbytek 8 kg za rok. Pacientka si stěžovala na velkou spavost, únavu, subfebrilie, ponámahovou dušnost. Udávala, že stolice je stužkovitá s krví.

Laboratorní nález svědčil pro anémii (Hb 72 g/l), z dalších hodnot: CEA 133 µg/l, Ca 19-9 277 U/ml, ostatní v normě.

Ultrazvuk břicha: Mnohočetné jaterní metastázy (7) do velikosti 33 mm postihující difuzně oba laloky.

Transrektální UZV: Nádor rekta (5 cm), pravděpodobně prorůstající do vaginy, mnohočetné uzliny v okolí do tří centimetrů, RTG plic negativní.

Rektoskopie: Obturující, krvácející tumor ve vzdálenosti 6 až 12 cm od svěrače.

Kolonoskopie: Nález v rektu v sedmi centimetrech, stenóza pro endoskop těsně průchodná, ostatní nález až po cékum bez významnějšího patologického nálezu.

Histologie: Adenokarcinom, středně diferencovaný, G2, EGFR 3+.

Léčba první linie

Terapie byla zahájena čtyřmi cykly režimu XELIRI v plných dávkách a daných intervalech. Dále pokračujeme konkomitantním podáním kapecitabinu v dávkách 825 mg/m² ve dvou denních dávkách a radioterapií na oblast malé pánve do 46 Gy v 23 frakcích. Dominantním nežádoucím účinkem byl hand foot syndrom (HFS) G3.

Po této terapii byl zaznamenán ústup pánevní symptomatologie i anémie. Transrektální ultrazvuk prokazuje regresi v uzlinách. Invaze mimo stěnu rekta trvá, naopak přibyla tři ložiska v játrech o velikosti do dvou centimetrů. Účinek systémové léčby byl podle zobrazovacích metod nedostatečný, protože v játrech dochází evidentně k progresi onemocnění. S přihlédnutím k nežádoucím účinkům (HFS) považujeme za vhodné změnit terapeutický režim, zejména vzhledem ke kvalitě života pacientky.

Léčba druhé linie

S ohledem k insuficienci žilního systému byl zaveden intravenózní port a započato s chemobioterapií FOLFIRI/Erbitux:

Erbitux byl podán dle standardního doporučení, tj. 500 mg/m² den 1 (modifikace dle studie EVEREST, režim biweekly),

Campto: 180 mg/m² i.v. podáván 90 minut den 1,

Leukovorin: 200 mg/m² den 1,

Fluorouracil bolus: 400 mg/m² den 1 (2 hodiny),

Fluorouracil 2 400 mg/m² na 44 hodin každých 14 dní.

Po celou dobu byla chemoterapie podávána ambulantně, hospitalizace nebyla nutná. Aplikovali jsme celkem 49 cyklů s dobrou compliance. Jediným nežádoucím účinkem byl akneformní exantém na obličeji, trupu a ve vlasaté části hlavy.

Zhodnocení účinku FOLFIRI/Erbitux podle zobrazovacích metod:

PET: Dvě jaterní ložiska a jedno drobné v malé pánvi.

Ultrazvuk: Dvě jaterní ložiska do tří centimetrů, ostatní regredovala.

NMR malé pánve: Bez prorůstání tumoru, uzliny v okolí negativní.

NMR jater: Čtyři ložiska vhodná k resekci.

Chirurgické řešení

V lednu 2007 byla provedena paliativní resekce rekta (sec. Dixon). Podle definitivní histologie byl nalezen tabulární adenokarcinom, středně diferencovaný s regresivními změnami v okrscích s nekrózami, typ T3, N0 (6 uzlin) a v jedné době paliativní resekce jater + pokus o peroperační RFA (histologie potvrdila částečně nekrotické ložiska tubulárního adenokarcinomu v jaterní tkáni). Pooperační magnetická rezonance prokázala v místě po RFA zbytek pravděpodobně viabilní tkáně, doporučena kontrola za dva měsíce.

Od operace nadále pokračujeme v léčbě II. linie režimem irinotekan/Erbitux. Účinek léčby je hodnocen v intervalech tří až čtyř měsíců zobrazovacími metodami. Stále trvá předpoklad rezidua na CT jater, po dvanácti měsících od operace trvá SD, koncentrace markerů kolísají. Stav pacientky je nyní ECOG 1 bez závažnějších projevů toxicity.

Závěr

Cetuximab u této pacientky znamenal jednoznačný přínos v léčbě. Otázkou zůstává, zda by lepší efekt nebyl dosažen chemobioterapií již od první linie.

Zdroj: