Chirurgická léčba plicní hypertenze – endarterektomie plicnice
Souhrn
Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je v indikovaných případech úspěšně léčitelná endarterektomií plicních tepen (PEA). Symptomatická neléčená CTEPH má velmi nepříznivou prognózu, pětileté přežití u nemocných se středním tlakem v plicnici nad 50 mm Hg je pouhých 10 %. Endarterektomie plicních tepen nebyla v ČR dostupná až do roku 2004, kdy byl zahájen program endarterektomií plicních tepen v Kardiocentru VFN v Praze ve spolupráci s předním světovým pracovištěm zabývajícím se touto problematikou. Současná chirurgická technika plicní endarterektomie, která se v modifikacích používá na většině pracovišť, spočívá v reverzní endarterektomii provedené v kompletní cirkulační zástavě s ochranou mozku hlubokou hypotermií. Na II. chirurgické klinice kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze jsme od září 2004 do konce ledna 2006 operovali po komplexním vyšetření 21 nemocných. Pro optimální výběr pacientů k této operaci je zásadní přesné stanovení diagnózy a klasifikace typu postižení plicních arterií pomocí plicní angiografie a angio CT. Perioperační mortalita je v centrech s největšími zkušenostmi nižší než 10 %. Hemodynamické parametry se po úspěšné endarterektomii dramaticky zlepšují a dlouhodobé výsledky jsou velmi dobré s 12letým přežíváním 75–80 %. Centralizace péče o tyto nemocné je racionální nutností umožňující získat maximum zkušeností s komplikovanou diagnostikou a léčbou těchto nemocných. Multidisciplinární spolupráce je nezbytným předpokladem úspěšnosti těchto programů. Pro nemocné, kde není indikována chirurgická léčba, je možná léčba farmakologická.
Úvod
Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je relativně vzácné onemocnění, které vzniká u nemocných po opakovaných embolizacích, u nichž nedojde z různých příčin ke kompletní lýze tromboembolů. Fibrózní přestavbou reziduálních trombů dochází ke stenózám a obstrukcím větví plicnice, což je příčinou zvyšujícího se tlaku v plicnici, zvyšující se plicní vaskulární rezistence (PVR) a postupně se rozvíjejícího pravostranného srdečního selhání.2,3 Chronická tromboembolická plicní hypertenze je bez chirurgické léčby onemocnění s velmi špatnou prognózou a přežívání těchto nemocných závisí na stupni plicní hypertenze.4 Nemocní se středním tlakem v plicnici 50 mm Hg mají pravděpodobnost pětiletého přežití pouze 10 %.1 Přesná incidence onemocnění není známa, podle posledních studií se ukazuje, že výskyt je mnohem častější, než se odhadovalo, a dosahuje až 4 % do dvou let po první embolii.5 Endarterektomie arteria pulmonalis (PEA) představuje potenciálně kurativní metodu léčby pro vybrané pacienty s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí.
První úspěšnou endarterektomii plicních tepen (dříve označovanou jako trombendarterektomie) provedl v roce 1958 Synder a spol.,6 léta 1958–1976 se pak považují za pionýrské období metody. V literatuře je referováno celkem o 18 operacích s vysokou mortalitou 22 %. Větší rozvoj doznala endarterektomie plicních tepen v letech 1976–1984, kdy bylo provedeno zhruba 80–90 výkonů, mortalita se však rovněž blížila 20 %. Za moderní období endarterektomie plicních tepen se označuje posledních 20 let, kdy bylo provedeno téměř 3 000 operací a mortalitu se podařilo redukovat na 5–7 %. Nejvyšší počet výkonů s nejnižší mortalitou připadá na pracoviště v San Diegu (prof. Jamieson) a v Evropě v německé Mohuči (prof. Mayer). Předpokladem úspěšné endarterektomie plicních tepen je multidisciplinární spolupráce, která vede ke stanovení přesné diagnózy, správnému výběru pacientů, precizní chirurgické technice a úzkostlivě pečlivé a bezchybné intenzivní pooperační péči.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2006, strana 27
Zdroj: