Chronická renální insuficience zvyšuje riziko tromboembolických příhod
Chronická renální insufi cience (CKD) a její vliv na zvýšené riziko kardiovaskulární mortality je všeobecně známý. Méně se ale ví o její případné asociaci s tromboembolickou nemocí (TEN), ke které běžně řadíme hlubokou žilní trombózu a plicní embolii (PE). V obecné populaci se výskyt TEN pohybuje v rozmezí 0,7–1,9 příhod/1 000 pacientských roků.
Mezi rizikové faktory pro rozvoj TEN se řadí větší chirurgické výkony s delší imobilitou, trauma, nádorová onemocnění, obezita, diabetes mellitus a geneticky podmíněné hyperkoagulační stavy. Jelikož nemocní s CKD jsou současně nositeli některých těchto rizikových faktorů, nepřekvapí, že určité autoptické studie referují o zvýšeném výskytu TEN u nemocných s terminálním renálním selháním, a to jak nemocných na dialýze, tak po transplantaci ledviny.
Autoři studie analyzovali data od pacientů ze studie LITE (Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology), která se zabývala výskytem TEN v obecné populaci, a prospektivně u nich sledovali riziko vývoje TEN v závislosti na stupni renální funkce.
Studie zahrnovala celkem 19 071 nemocných, kteří se rekrutovali ze dvou epidemiologických studií primárně sledujících kardiovaskulární data (ARIC – Atherosclerosis Risk in Communities a CHS – Cardiovascular Health Study). Do studie ARIC byli zařazováni nemoc-.....
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.
Při pozorném porovnání skupiny nemocných s chronickou renální insu- fi ciencí 3. až 4. stupně v komentované práci (na rozdíl od těch s normální eGF) je patrné, že v této skupině se mnohem častěji vyskytovaly rizikové faktory pro rozvoj TEN, a tak je otázkou, zda příčinou zvýšeného výskytu TEN u nemocných s horší renální funkcí nemohl být prostý fakt jejich zatížení těmito riziky, a stupeň CKD zde nehrál tak dominantní roli. V této skupině se vyskytli starší nemocní (69 vs. 56 let) s více komorbiditami, a tak zde byla pravděpodobnost vzniku TEN větší (stejně jako byla vyšší pravděpodobnost rozvoje CKD). Nicméně i po „odfi ltrování“ ■ těchto rizikových faktorů zůstalo riziko výskytu TEN u nemocných s vyššími stupni CKD vyšší, a tudíž chronická renální insufi cience zde zřejmě hraje samostatnou a nezávislou roli.
Poněkud překvapivý byl fakt, že tak, jako byla nalezena závislost mezi eGF a rizikem výskytu TEN, nebyla stejná závislost prokázána mezi hodnotou cystatinu C a rizikem TEN. Jako nejpravděpodobnější příčina se jeví příliš velký rozptyl hodnot cystatinu C, což ovlivnilo statistickou významnost.
Jako poměrně zásadní nedostatek studie se může jevit skutečnost, že u nemocných nebyla vyšetřena proteinurie, a tudíž nevíme, kolik z nich mělo například nefrotický syndrom či větší proteinurii, tedy faktory ovlivňující riziko TEN (způsobeno tím, že šlo sice o prospektivní sledování, ale primární cíle byly jednoznačně zaměřeny na sledování kardiovaskulárních parametrů). Navíc hodnota kreatininu byla v celém sledovaném období mnoha let vyšetřena jen vstupně a již se dále nekontrolovala, což mohlo u řady nemocných zkreslit jejich zařazení do příslušné skupiny v době vzniku TEN.
Na druhou stranu má tato práce velký význam v tom, že jako jedna z prvních poukazuje na zvýšené riziko TEN u nemocných s vyššími stupni CKD. Dobře je známá skutečnost, že TEN je mnohem častěji zaznamenána u nemocných léčených chronickou dialýzou a u nemocných po transplantaci. Ve studii z roku 1996, zahrnující data o výskytu plicní embolie u dialyzovaných během prvního roku dialyzační léčby, byla frekvence výskytu plicní embolie v této kohortě nemocných dramaticky vyšší než ve zdravé populaci (149,9 vs. 24,6 příhod/ 100 000) (Tveit et al., 2002).
Podobně dvakrát vyšší incidence TEN byla prokázána u nemocných po transplantaci ledviny, kteří měli GF < 0,5 ml/s v porovnání se skupinou, u které byla GF > 0,5 ml/s (Abbot et al., 2004). Incidence výskytu TEN u skupiny transplantovaných byla 4,5 příhod/1 000 paciento-roků, zatímco v komentované studii to bylo 1,9 příhod/1 000 paciento-roků. Tato skutečnost je zřejmě dána podstatně větší komorbiditou nemocných po transplantaci ledviny, u nichž je navíc riziko vzniku TEN umocněno podáváním imunosupresivní léčby (zvyšuje riziko vzniku TEN, a to nejen kortikosteroidy, ale i kalcineurinové inhibitory).
Jaká je příčina zvýšené dispozice k TEN u nemocných s chronickou renální insufi ciencí není zcela jasné a vysvětlení nepřináší ani komentovaná studie. V mnohorozměrové analýze se hledal vztah k řadě faktorů, ale žádný z nich neměl přesvědčivou signifi kanci. U pacientů s CKD se předpokládá určitý stupeň endoteliální dysfunkce (která může vést ke zvýšení trombogenicity), a pokud je CKD spojena s výskytem nefrotického syndromu či větší proteinurií, hrají zde zřejmě ještě roli i další faktory, jako zvýšená syntéza fi brinogenu, zvýšené ztráty antitrombinu III do moči či zvýšená agregabilita trombocytů při nízkých hodnotách albuminu a IgG.
Výsledky této práce nás vedou k úvaze o případné antikoagulační profylaktické léčbě nemocných s CKD 3 a více za situace hospitalizace a předpokládané imobility. Proxylaxe se již doporučuje u nemocných s městnanou srdeční slabostí, těžkými plicními onemocněními, nádorovými onemocněními, u nemocných upoutaných na lůžko a u těch, kteří podstupují větší chirurgický výkon, zejména ortopedický či urogynekologický (Geerts et al., 2004; Clagett et al., 1995). Tyto úvahy by měly být podpořeny, či vyvráceny kontrolovanými studiemi.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 1/2008, strana 3
Zdroj: