Chronická žilní onemocnění jsou odrazem stavu periferních žil i celkového kardiovaskulárního zdraví

Z definice publikované i v posledních mezinárodních doporučeních (ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of CVD of the Lower Limbs) je chronické žilní onemocnění (CHŽO nebo CVD – Chronic Venous Disease) jakákoli morfologická nebo i funkční abnormalita žilního systému chronického rázu, která se manifestuje charakteristickými symptomy a/nebo znaky. Významnost žilních onemocnění je dána množstvím postižených v populaci. Ekonomický dopad je jasný v pokročilých fázích nemoci (zhoršená kvalita života, výkonnost, pracovní neschopnost, náklady na léčbu vředů), proto je optimální těmto stadiím předcházet – léčit nemocné včas a účinnými prostředky. V průběhu jedné dekády dochází k progresi nemoci přibližně u třetiny nemocných, častěji jde o obézní pacienty a o stavy po prodělané hluboké žilní trombóze.

Rizikové faktory vzniku chronického žilního onemocnění (vzniku varixů) jsou známy, ale většinu z nich nelze eliminovat (kromě obezity a typu povolání). Jde o věk, genetické pozadí, ženské pohlaví, obezitu (BMI > 30), těhotenství, vyšší tělesnou výšku a možné vlivy profese (prolongované stání, sezení).

Základní formou onemocnění žil dolních končetin jsou varixy, u části nemocných doprovázené kožními změnami, a v pokročilých fázích vředy. Existuje však celá škála dalších, méně typických znaků, jakými jsou například intermitentní otoky. Není bohužel přesná korelace mezi mírou potíží nemocných a rozsahem jejich nálezu. Typickými symptomy jsou pocit tíhy nebo napětí v končetině (zejména v druhé polovině dne, v horkých obdobích roku, premenstruálně). Při postižení kůže jsou potíže velmi různorodé – od svědění kůže, palčivosti po bolest při vředech. Diferenciálně diagnosticky správně musí být zařazeny symptomy, jako jsou neklidné nohy, sklon ke svalovým křečím nebo snížená citlivost pokožky.

K přesnému vymezení chronických žilních chorob slouží v roce 2020 revidovaná klasifikace CVD, označovaná zkratkou CEAP, v níž jsou obsaženy čtyři základní charakteristiky nemoci: C – klinické znaky, E – etiologické příčiny, A – anatomický rozsah, P – patofyziologie vzniku.

Termín chronická žilní insuficience (CHŽI nebo CVI – Chronic Venous Insufficiency) se užívá pro označení pokročilé poruchy žilní funkce/struktury a je charakteristický přítomností otoku kolem kotníku a v dolní části bérce (zpočátku intermitentní, zátěží narůstající a odpočinkem mizející), většinou bývají přítomny i zhoršující se kožní změny s možností vyústění ve venózní ulcerace. V klasifikaci CEAP jde o stadia C3–C6.

Patofyziologicky je CVD charakterizována vznikem žilní hypertenze, zpočátku s distenzí žil a průvodním refluxem. Toto je provázeno zánětlivými změnami jejich stěn i chlopní, posléze i okolí. Aktivované endotelie působí adhezi a migraci leukocytů s uvolněním řady prozánětlivých působků (např. cytokinů), s potenciálem profibrotizačním a prokoagulačním. Hypertenze v žilním řečišti má významný dopad i do mikrocirkulace, kde dochází díky patologické propustnosti endotelií k infiltraci jak erytrocyty, tak makromolekulami, ale zejména ke „sterilnímu zánětlivému ději“.

Diagnostika

Diagnostika CVD se opírá zejména o klinické vyšetření ve stoji, kdy lze posoudit rozsah změn na povrchových žilách a zjistit typ kožních změn, nelze však určit přesnou funkci žilního systému ani průchodnost žil. V určitých situacích je proto nutno provést duplexní ultrasonografii. Tímto vyšetřením lze detekovat několik základních příčin vzniku žilní hypertenze:

• reflux: retrográdní tok krve vede ke zvýšení hydrostatického tlaku. Může mít různý rozsah a postihovat jen povrchové nebo i hluboké žíly.
• obstrukce (úplná nebo částečná) je méně běžná, nicméně významně mění drenážní žilní kapacitu. Vzniká nejčastěji následkem proběhlé flebotrombózy (vzácně může jít o stenózu žíly nebo její útlak zevně).
• kombinace refluxu a obstrukce je typicky vyjádřena u posttrombotických stavů a jde o nejtěžší formy nemoci.
• příčinou žilní hypertenze může být také selhání žilně svalové pumpy (u nemocných omezeně mobilních z důvodů neurologických, ortopedických či revmatologických, případně u morbidně obézních), kde vlastní žilní systém stran morfologie nebo funkce nemusí být výrazněji alterován.
• žilní hypertenze může být přítomna také při chronické srdeční nedostatečnosti, zejména insuficienci pravostranných srdečních oddílů, přenesením, typicky u různých forem plicní hypertenze.

Duplexní ultrasonografie by měla být provedena vždy, když nemocný trpí výraznými obtížemi (otoky apod.), je podezření na akutní komplikaci varixů ve formě akutní trombózy povrchové žíly (varikoflebitidy), má kožní změny, nebo dokonce vřed a také vždy před plánovanou operací varixů.

V situaci již vzniklých ulcerací je nutné i vyšetření periferních tepen, abychom nepřehlédli podíl ischemie na jejich vzniku (tzv. smíšené vředy). Kromě palpace periferních tepen je vhodné měření kotníkových systolických tlaků tužkovým dopplerem. Stanovujeme tzv. ischemický index (Ankle Brachial Index – ABI), kde diskriminační hodnotou svědčící pro přítomnost ischemické choroby dolních končetin je ABI < 0,9. Výpočet provádíme indexací systolického tlaku na tepně končetiny u kotníku vůči systolickému tlaku na horní končetině.

Jen vzácně je nutno při podezření na patologii v oblasti žil břicha doplnit flebografii pomocí CT nebo magnetické rezonance, zejména u významných potíží při potrombotických stavech s reziduální obstrukcí ilických žil.

Léčba

Průběh žilní nemoci je progresivní – toto platí u primárních varixů i potrombotických stavů. Stav se s věkem zhoršuje pro řadu faktorů – progresi samotného onemocnění, ale i vlivem obvyklého nárůstu hmotnosti a menší mobilitou přicházející s věkem a pro řadu možných komorbidit, které mohou vést k hypotrofii tkání, včetně kůže (jde zejména o anémii, malnutrici, vznik srdeční nedostatečnosti apod.).

Kromě dlouhodobých obtíží varikozity vznikají také akutní komplikace. Jde zejména o vznik trombózy v distendovaném úseku s reakcí žilní stěny, někdy i v okolí žíly (stav imponuje jako zánět, proto také dřívější označení varikoflebitis). Podle místa výskytu a rozsahu postižení se liší závažnost stavu, a tím i způsob léčby. Zatímco izolovaná varikoflebitida větve hlavního žilního trunku s délkou postižení do 5 cm je nadále určena pouze k převážně lokální léčbě (nesteroidními antiflogistiky, heparinoidy), případně doplněné venofarmaky a kompresí, při postižení delších úseků safén a lokalizaci blíže junkcí (safenofemorální nebo safenopopliteální) je nutná léčba celková, antikoagulační. Zde je významnější riziko přestupu trombózy do hlubokého žilního systému s potenciálním rizikem embolizace do plicnice, a je tedy namístě rozhodně léčba antikoagulační. Rozsáhlé varikoflebitidy léčíme vedle lokální terapie (viz výše) a komprese například fondaparinuxem (Arixtra 2,5 mg s.c. 1× denně) nebo při větším rozsahu postižení intermediárními, či dokonce plnými terapeutickými dávkami některého z nízkomolekulárních heparinů. Obvyklá doba léčby je 4–6 týdnů, v případě trombózy zasahující až do junkce až po dobu 3 měsíců. Přechod na orální antikoagulanční lék je možný. Nepodáváme antibiotika, byť lokální stav imponuje jako zánět (jde o tzv. iritační/sterilní zánět). Další akutní komplikací varixů nebo i ulcerace je krvácení, spontánní nebo po traumatu, které někdy může vést až k nutnosti akutního chirurgického zásahu.

Základem možnosti správné léčby všech nemocí, tedy i chronických degenerativních žilních nemocí, je jejich včasné odhalení. Není bohužel vzácností, že nemocní vyhledají lékaře až se vznikem bércového vředu. Je ambicí nás cévních specialistů, aby onemocnění žil nebylo podceňováno pacienty, ale ani lékaři, aby do jisté míry zdržující odhalení dolních končetin bylo součástí preventivních prohlídek a jiných návštěv u lékaře.

V dalších dílech budou probrány principy správné léčby CVD, jak byly nastíněny v recentních doporučeních ESVS, a tato doporučení byla převedena a zapracována i do české mutace – Doporučení diagnostiky a léčby chronických žilních nemocí 2022, vydaných Českou angiologickou společností ČLS JEP.