Chronické a akutní srdeční selhání

Souhrn

V červnu 2012 byla uveřejněna nová doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu akutního a chronického srdečního selhání u pacientů se sníženou i normální ejekční frakcí. V následujícím přehledovém článku budou uvedeny aktualizace těchto doporučení a základní studie, z nichž se vycházelo; pozornost se soustředí na chronické systolické srdeční selhání a na akutní srdeční selhání.

Resümee

Im Juni 2012 wurden von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die neuen europäischen Leitlinien zur akuten und chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter sowie erhaltener Ejektionsfraktion vorgestellt. Die nachfolgende Übersicht befasst sich mit den Innovationen dieser Leitlinien und fasst die zugrundeliegenden Studien zusammen, wobei sie sich auf die chronische systolische und die akute Herzinsuffizienz fokussiert.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

I. interní kardioangiologická klinika, LF MU a ICRC FN u sv. Anny v Brně

Autoři podávají přehledné a pedagogicky uspořádané komentáře pouze k některým kapitolám posledních doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) o problematice akutního a chronického srdečního selhání.¹ Zvláště oceňuji stručné shrnutí za každou kapitolou, které je pro praktické lékaře nejužitečnější.

Česká kardiologická společnost vydala svá poslední doporučení, a to právě o srdečním selhání, další doporučení budou přebírána od ESC se stručným komentářem ČKS a bez tvorby vlastních českých doporučení.²

Také u nás byla publikována srovnání českých a evropských doporučení o srdečním selhání.^3,4

Proto mi dovolte jen velmi stručný komentář ke článku Janine Pöss a spoluautorů.

Chronické srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí

Je správně uvedeno, že léčbu chronického srdečního selhání máme začít inhibitorem ACE a po hemodynamické stabilizaci přidat beta‑blokátor za postupné titrace cílové dávky. V případě intolerance inhibitorů ACE je třeba podávat blokátor receptoru AT₁ pro angiotensin II neboli sartan. Doporučení ESC i ČKS uvádějí pouze ty inhibitory ACE, ev. sartany a beta‑blokátory, jejichž léčebné účinky byly ověřeny ve velkých klinických studiích. Z inhibitorů ACE jsou to captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril, česká doporučení navíc uvádějí perindopril, z beta‑blokátorů pak bisoprolol, carvedilol, metoprolol ZOK a nebivolol, ze sartanů candesartan, losartan a valsartan. Autoři ale nezdůraznili, že přípravky mají být podávány v maximální dávce, kterou nemocní hemodynamicky ještě tolerují (krevní tlak, renální funkce!). Většina nemocných užívá spíše nižší dávky léků, než jaké byly použity v klinických studiích.

Inovace

Blokátory mineralokortikoidních receptorů. Zde s autory souhlasím s indikací, pouze bude problém v praxi, protože hrazený a levný spironolacton má řadu nežádoucích účinků, pro které mnoho nemocných tento lék odmítá užívat, zvláště v časných stadiích srdečního selhání. Vhodnější pro minimální nežádoucí účinky je eplerenon, který je pouze částečně hrazen v případě jasně prokázané intolerance spironolactonu.

Blokáda kanálů If ivabradinem. V tomto směru vidím zatím rezervu, protože doporučení jasně udávají, že u pacientů se srdečním selháním a sinusovým rytmem, u nichž během podávání inhibitoru ACE, beta‑blokátoru a blokátorů mineralokortikoidních receptorů přetrvává ejekční frakce levé komory (EF LK) < 35 % a klidová tepová frekvence > 70/min (dle EMA > 75/min), je indikován ivabradin s cílovou dávkou 7,5 mg dvakrát denně, což se v klinické praxi zatím příliš nedodržuje.

Další lékové skupiny nejsou komentovány. Určitě stojí za zmínku diuretika, která je nutno podávat při retenci tekutin (otoky, chrůpky na plicích).

Léčba se má začít thiazidovými diuretiky a při nedostatečné reakci přejít na kličková; při jejich nedostatečné odpovědi se není třeba bát kombinace thiazidových a kličkových diuretik. Samozřejmostí je přitom pečlivé sledování nežádoucích účinků (hypovolémie, hypokalémie).

I když použití digoxinu není v článku komentováno, je třeba dodat, že je to lék třetí až čtvrté volby u nemocných, kteří zůstávají symptomatičtí i přes léčbu inhibitory ACE, beta‑blokátory, diuretiky a blokátory mineralokortikoidních receptorů. Digoxin má v této indikaci data o snížení rehospitalizací nemocných se srdečním selháním při respektování nežádoucích účinků a plazmatické koncentraci 0,6–1,2 ng/ml.

Evropská doporučení dále komentují kombinaci hydralazinu a isosorbid dinitrátu, kterou u nás však nepodáváme (hydralazin není k dispozici), podávání ω‑3 mastných kyselin je zmíněno spíše rezervovaně.

Jako nedoporučovaná farmakoterapie jsou uváděny statiny (výjimkou jsou pacienti s prokázanou ICHS), přímý inhibitor reninu (aliskiren) a antikoagulancia u nemocných se sinusovým rytmem.

Několik poznámek je nutno dodat k srdeční resynchronizační léčbě (CRT).

Ve funkční třídě NYHA II je CRT indikována u nemocných s plnou farmakoterapií, blokádou levého Tawarova raménka s QRS > 130 ms, EF LK < 30 % spolu s kardiovertrem‑defibrilátorem (ICD) k prevenci náhlé srdeční smrti.

Ve funkční třídě NYHA III: CRT s ICD je indikována opět při dostatečné farmakoterapii, blokádě levého Tawarova raménka s QRS > 120 ms, EF LK > 35 %, přičemž nemocný by měl mít perspektivu přežití delší než jeden rok, což platí hlavně pro indikaci ICD.

Ostatní postupy, jako chirurgická řešení, levostranné mechanické podpory či transplantace, celkem správně komentovány nejsou, neboť to už patří do rozhodování komplexních kardiovaskulárních center.

Akutní srdeční selhání

V doporučeních je jasně uvedeno, že tito nemocní patří na jednotku intenzivní péče, kde jim je poskytnuta komplexní farmakologická i nefarmakologická léčba. Zde opět jen několik rad z praxe: když se nemocný s akutním srdečním selháním dostane do ordinace praktického lékaře, má mu lékař rychle zavolat RZP a podat kyslík, je‑li k dispozici; v případě počínajícího edému plic podat diuretika a nitráty pod jazyk, nejlépe ve spreji a ostatní léčbu přenechat již na nemocnici.

Asi nejlépe autoři vyjádřili situaci akutního srdečního selhání uvedením jednoznačného doporučení s úrovní důkazů I, kam patří pouze podání diuretik, aplikace kyslíku při hypoxémii a nezbytnost profylaxe tromboembolie. Zbytek je zatím předmětem intenzivního výzkumu, tzn. nová inotropika, antagonisté vasopresinu, blokáda adenosinového receptoru A1 či nových vazodilatancií – nesiritidu a serelaxinu. Co se týče ultrafiltrace, je indikována jen u nemocných s život ohrožující retencí tekutin, kteří nereagují na diuretika

Závěry pro praxi

Zde autoři shrnují své komentáře, trochu však nesourodě. Proto se pokusím načrtnout zjednodušené doporučení pro praktické lékaře a internisty:

Chronické srdeční selhání – vyloučit řešitelnou příčinu a zamezit progresi onemocnění.

NYHA I   inhibitor ACE/sartan (při nesnášenlivosti inhibitor ACE), poté beta‑blokátor.

NYHA II   inhibitor ACE/sartan + beta‑blokátor + blokátor mineralokortikoidních receptorů (spironolacton, eplerenon), ev. při retenci tekutin diuretikum. Bude‑li mít nemocný sinusový rytmus > 70/min, resp. > 75/min, je indikován ivabradin. 

NYHA III   inhibitor ACE/sartan + beta‑blokátor + blokátor mineralokortikoidních receptorů + diuretikum + digoxin a ivabradin za výše uvedených podmínek.

NYHA IV   dtto, ale většinou bude nemocný přijat k hospitalizaci s nutností nitrožilní aplikace diuretik, event. inotropik.

O indikacích CRT a ICD bude rozhodovat kardiolog v příslušném komplexním kardiologickém centru, totéž platí i o dalších postupech.

Akutní srdeční selhání

Pacienti s akutním srdečním selháním patří na jednotku intenzivní péče, nejlépe koronární.

Literatura

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847.

2. Špinar J, Vítovec J, Hradec J, et al. Czech Society of Cardiology guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure 2011. Cor Vasa 2012;54:e113–e134.

3. Špinar J, Vítovec J, Hradec J. Co je nového v Evropských doporučeních pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Kardiol Rev 2012;14:2011–2012.

4. Špinar J, Vítovec J, Hradec J, et al. Srovnání doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání ČKS a ESC, 2012. Cor Vasa 2013;55:397–403.

Zdroj: Medicína po promoci