Chronické děložní krvácení – chirurgické postupy
Nadměrné menstruační krvácení je v USA důvodem asi 2,7 milionu návštěv u praktických lékařů ročně, a proto nepřekvapuje, že americké ženy hledají řešení. Mezi neoperační řešení, o nichž jsme psali v první části naší práce (viz Gynekologie po promoci 2006, č. 2. s. 6–16), patří protizánětlivá léčiva, perorální kontracepce a progestiny, danazol, kyselina tranexamová, nitroděložní systém s levonorgestrelem a agonisté GnRH. Při selhání či nesnášenlivosti farmakoterapie existuje mnoho chirurgických řešení. Často se používá kyretáž dutiny děložní s dilatací hrdla, které obvykle přinášejí pouze dočasný efekt. Tato metoda je nejvhodnější jako akutní postup při těžkém krvácení nebo jako diagnostická metoda vylučující případný novotvar. Uvádíme přehled některých dalších postupů (shrnutí viz tab. 1). Ablace endometria
Obecně lze metody ablace rozdělit na standardní a globální. Standardní ablace endometria se provádí operačním hysteroskopem za přímé vizualizace. Lze ji provést laserem, vaporizací rollerball elektrodou nebo resekční kličkou. Globální ablace se odlišuje tím, že nepotřebuje operační hysteroskop a je automatizována. Mnohé z těchto metod se provádějí naslepo. Přínosy a rizika jednotlivých metod ablace endometria určují jejich užití. Ablace endometria je vyhrazena pro premenopauzální ženy s dysfunkčním děložním krvácením, které již neplánují těhotenství a u nichž selhala medikamentózní léčba, odmítají ji nebo je u nich kontraindikována. Ablace endometria není vhodná pro ženy s morfologickou vadou například velkým neresekovaným myomem či polypem nebo podezřením na novotvar. Ablace endometria má několik výhod. Je typickým ambulantním výkonem, má nízkou nemocnost a je méně invazivní než hysterektomie. Nevýhody zahrnují možnou potřebu opakovat ablaci nebo provést hysterektomii. Jedna studie prokázala, že téměř 40 % pacientek, které podstoupily elektrokauterizaci, laserovou nebo radiofrekvenční ablaci, bylo do čtyř let reoperováno nebo jim byla odstraněna děloha. Metaanalýza potvrdila, že procento následných operací nebo opakování výkonu se u standardních metod a metod nové generace (např. balonkové ablace, VESTA, mikrovlnné ablace a hydrotermoablace) významně neliší. Bohužel, výsledky dlouhodobého sledování nejnovějších metod ablace nejsou ještě k dispozici. Většina komplikací těchto výkonů není častá, ale mohou zahrnovat perforaci dělohy, endometritidu, hematometru, tepelné poranění okolních tkání a poranění střeva. Při srovnání s intrauterinním systémem s levonorgestrelem je ablace účinnější v kontrole krvácení v prvním roce, ale stejně účinná ve druhém a třetím roce. Spokojenost a kvalita života jsou srovnatelné v prvním, druhém i třetím roce. Použití agonistů GnRH ke ztenčení endometria před hysteroskopickou resekcí nebo ablací je spojeno se zkrácením operačního času, snazší operací a vyšším počtem dosažené amenorey v ročním sledování, a ve srovnání se ženami bez přípravy snižuje pooperační dysmenoreu. Agonisté GnRH mají konzistentnější výsledky než danazol. Ke snížení výšky endometria před operací se užívají i progestiny, ale pro tuto léčbu existuje málo vhodných studií.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Zdeněk Holub, CSc.
Menoragie bývá nejčastěji definována jako krevní ztráta v průběhu menstruace převyšující celkem 80 ml v posuzovaném cyklu. Nadměrné menstruační krvácení je častým problémem u žen v reprodukčním věku. Uvedený problém má zásadní dopad do mnoha sfér života ženy a společnosti. Z českého písemnictví nemáme k dispozici validní statistické údaje o četnosti menoragie. Jedním z důvodů je fakt, že nejčastěji užívané statistické diagnózy jsou vztahovány spíše k etiologii onemocnění než k symptomu. Pro určení správné diagnózy je nezbytné pečlivé hodnocení anamnézy poruchy cyklu a kvantifikace udávané krevní ztráty objektivizované vyšetřením hodnoty hemoglobinu. Definice problému Jak již bylo v úvodní větě konstatováno, každá menstruace s doprovodnou ztrátou krve větší než 80 ml by měla být považována za nadměrnou. Bazální komponenta menoragie je subjektivní povahy a pochází od ženy nespokojené s průběhem menstruace. Je zde široké rozpětí senzitivity ženy na stupeň krevní ztráty, vedoucí buď k podcenění nebo přecenění síly menstruace. Ve studii žen léčených pro sideropenickou anémii v důsledku menoragie pouze 15 % z nich považovalo svoji menstruaci za obtížnou. Neexistuje přesná a nenákladná metoda, která by umožnila stanovit přesnou diagnózu menoragie. Hematinová metoda je vhodná pro výzkumné účely, ale nepatří do praxe běžné gynekologické ambulance. V klinické praxi existuje celá řada dotazníkových nebo obrázkových formulářů, které vyplňují ženy dle návodu, a poskytnou tak lékaři jistou orientaci. Východiskem je objektivní stanovení hemoglobinu před menstruací a po menstruaci u žen, které udávají velkou menstruační ztrátu nebo u nichž hledáme vysvětlení pro chronickou anémii. Etiologie Etiologie menoragie bývá většinou neznámá, pokud vyloučíme organické onemocnění dělohy, hormonální dysbalanci nebo přítomnost děložních strukturálních abnormit. Nejčastější příčiny menoragie spočívají v přítomnosti lokálních patologií, jako jsou myomy, polypy, adenomyóza nebo infekce. Vzácnější příčinou jsou genitální malignity (děložní hrdlo, děložní sliznice nebo svalovina) a systémové choroby štítné žlázy a krve.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2006, strana 8
Zdroj: