Chronické nenádorové bolestivé syndromy
Kasuistika
Anamnéza
U 57letého pacienta se jako první příznak projevily parestezie v prstech nohou. Během šesti měsíců se pocit brnění pozvolna šířil proximálně do nohou a bérců, převážně vpravo, a přeměnil se v trvalou palčivou bolest, která byla zvláště výrazná v noci a měla charakter procházejícího elektrického proudu. Planta a mediální okraj nohy vykazovaly přecitlivělost na dotyk a zvláště na působení tepla. Bolest sílila při chůzi a stoji, kdežto poloha vleže a jemná masáž bérce přinášely úlevu. Obtíže se zhoršily do té míry, že pacient téměř přestal chodit, omezil všechny své aktivity a musel být uznán práce neschopným.Vyšetření
Při neurofyziologickém vyšetření byly zjištěny známky senzomotorické polyneuropatie. Jako možná příčina se jevila chemoterapie aplikovaná před dvěma roky spolu s radioterapií v rámci neoadjuvantní léčby karcinomu rekta. Podrobné vyšetření vyloučilo recidivu nádoru, myelopatii a poškození lumbálních pletení zářením.Léčba a průběh
Analgetickou léčbu jsme zahájili carbamazepinem, jehož denní dávku jsme pozvolna zvyšovali až na 600 mg. Samotný carbamazepin však bolesti výrazně neovlivnil a navíc došlo k vzestupu jaterních enzymů (ALT 117 U/l, GGT 205 U/l). Po přidání gabapentinu (v dávce do 900 mg za den) se obtíže mírně zlepšily, ale vzhledem ke značným perimaleolárním otokům a zácpě jsme tento lék na pacientovo přání vysadili. Pacienta jsme pak odeslali k interdisciplinárnímu vyšetření na ambulanci pro léčbu bolesti, kde bylo doporučeno carbamazepin postupně zaměnit amitriptylinem. Během podávání amitriptylinu ve stoupající denní dávce od 10 do 75 mg došlo pouze k mírnému zlepšení neuropatických bolestí, a proto jsme přidali retardovaný tramadol, který pacient již dříve užíval. V důsledku předchozí zkušenosti s nádorovým onemocněním pacient reagoval na každou bolest zvýšenou úzkostí. Amitriptylin příznivě ovlivnil stavy nočního neklidu, které vznikaly ve spojitosti s palčivými bolestmi a rušily spánek. Při vstupním psychologickém vyšetření byla diagnostikována úzkostná porucha se somatoformním zpracováním. Pacient však odmítl doporučenou podpůrnou psychoterapii, protože nechtěl připustit vztah mezi bolestmi a psychickým stavem. Argumentoval tím, že mu bude zase dobře, jakmile se zbaví bolestí. V rámci fyzioterapie byla ordinována léčebná gymnastika zaměřená na nácvik chůze, senzomotorická aktivace pomocí ergoterapie, uhličité koupele a masáže. Vzhledem k tomu, že se na patofyziologii přetrvávající neuropatické bolesti může podílet sympatický nervový systém, provedli jsme zkusmou infiltrační anestezii lumbálních sympatických ganglií vpravo. Intenzita bolesti se však vůbec nezměnila, takže jsme u našeho pacienta vliv sympatiku vyloučili. Ostatní léčebné metody pacient hodnotil jako účinné, přesto si nadále stěžoval na opakovaný výskyt intenzivních bolestí, které znemožňují dřívější pracovní a společenské aktivity. Uspokojivého zlepšení bylo dosaženo teprve tehdy, když se pacient zapojil do multimodální skupinové léčby chronické bolesti, a získal tím motivaci k ambulantní psychoterapii. Postupně se naučil vyrovnávat s úzkostnými stavy i s bolestmi, takže nakonec mohl znovu pracovat na plný úvazek.Epikríza
U pacienta vznikl příznakový soubor neurogenních bolestí jako důsledek polyneuropatie postihující obě nohy. Z typických symptomů byly přítomny parestezie a dysestezie (brnění, mravenčení, pocit procházejícího elektrického proudu), palčivá bolest s nočním maximem a alodynie, tj. bolest vyvolaná normálně nebolestivými podněty, např. dotykem nebo teplem. Farmakoterapie s použitím tricyklického (klasického) antidepresiva amitriptylinu jako koanalgetika spolu s fyzioterapeutickými metodami vedla ke zmírnění bolestí. Testování různých koanalgetik metodou pokusu a omylu je charakteristickým rysem současné klinické reality. Diagnostická blokáda sympatiku, kterou jsme provedli vzhledem k přítomnosti doprovodných příznaků sensibilizace (alodynie), bolesti vůbec neovlivnila. Na základě této skutečnosti bylo možno vyloučit, že se na vzniku bolestí podílí sympatický nervový systém, což je ostatně u polyneuropatií velmi vzácné. Tzv. multimodální skupinová terapie s psychologickými a aktivačními prvky (např. relaxace, protistresový a prožitkový trénink) přispěla k tomu, že se pacient naučil akceptovat svá omezení a bolest hodnotil realisticky.
...
Komentář
Autor: MUDr. František Neradilek
Dostává se mi již podruhé možnosti doprovodit článek o bolesti v Medicíně po promoci komentářem z pohledu odborníka pro léčbu bolesti, do kterého si dovolím zahrnout i některé aspekty, vyplývající z dlouhodobého podílu na aktivitách Společnost pro studium a léčbu bolesti České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Proto bych ho rád zahájil reminiscencí na článek amerického autora M. Levina „Měníme tvář léčby bolesti – největší naději na úspěch má léčba vycházející z mechanismů bolesti.“ uveřejněný v roce 2004 (Med Prom 2004;5:14–18). Poukazuje totiž na vědecky zdůvodněnou, byť v praxi ještě ne zcela akceptovanou skutečnost, že bolest již není předmětem pouhé symptomatické intervence, ale cílem kauzálně vedené léčby na základě znalosti patofyziologických mechanismů bolesti. A také, že bolest a vše, co s ní souvisí, tvoří náplň zvláštní lékařské disciplíny. Tišení a tlumení bolesti je historickým a jen výjimečně zpochybňovaným medicínským principem – „Dolorem sedare opus Divinum est“ (Hippokrates, 460–370 př. Kr.). Tendencím bolest léčit (curare) jako nemoc v rámci zvláštního lékařského oboru se již tak obecného přijetí zatím nedostalo. Domnívám se, že k tomu přispělo a zřejmě dosud přispívá jeho oborově nedostatečně vymezené pojmenování. Většina názvů se totiž neodvozuje od studia, resp. nauky o bolesti, ale její léčby (pain treatment, multidisciplinary pain management, Schmerztherapie apod.). Z dnešního pohledu se jeví názvy, zdůrazňující více či méně léčbu bolesti pro pojmenování oboru, jako zavádějící. Ve vědomí odborné i laické veřejnosti pak pochopitelně splývají se zmíněným medicínským principem a stírá se rozdíl mezi ním a vlastním lékařským oborem. Ten vznikl zejména proto, že se ukázalo být nad síly jednotlivce vybaveného znalostmi pouze jednoho speciálního oboru zvládat multifaktoriálně podmíněný fenomén bolesti, zejména v její chronické podobě, pro niž především platí charakteristika, kterou jí přisoudil jeden z postulátorů vrátkové teorie bolesti Ronald Melzack – bolest je záhada (puzzle), spočívající v tom, že existuje:
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2006, strana 32
Zdroj: