Chronické onemocnění ledvin: prevence progrese a léčba nejčastějších komplikací
Chronické onemocnění ledvin je progredující stav se značným dopadem na morbiditu a mortalitu pacientů. Vzhledem k nezastupitelné roli ledvin v regulaci homeostázy může jejich insuficience vést k závažné poruše funkce téměř všech orgánových systémů. Časné stanovení diagnózy a zahájení terapie umožní zpomalit progresi onemocnění, zachovat stávající kvalitu života a zlepšit prognózu pacienta. Praktiční lékaři mohou pomocí screeningu, identifikace a monitorace pacientů s přítomnými rizikovými faktory zahájit včasnou léčbu, a zlepšit tak prognózu chronického onemocnění ledvin. U těchto pacientů se doporučuje intenzivní léčba hypertenze s cílovou hodnotou krevního tlaku do 130/80 mm Hg. K léčbě hypertenze lze s výhodou použít inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptorů pro angiotenzin II, zejména proto, že jsou jedinou skupinou farmak, která snižují intenzitu proteinurie. Stejnou pozornost jako hypertenze si zaslouží i hyperglykémie, kterou je nutno kontrolovat do té míry, aby cílová hodnota glykovaného hemoglobinu A1C nepřesáhla 7 %. u pacientů s dyslipidémií jsou ke snížení rizika rozvoje závažných kardiovaskulárních komplikací lékem volby statiny. Klíčová je také úprava anémie, cílová hodnota koncentrace hemoglobinu by měla být v rozsahu 110–120 g/l. Hyperparathyroidismus při renální insuficienci vyžaduje restrikci příjmu fosfátů, užívání antacid a suplementaci vitaminem D; v případě neúspěchu konzervativní terapie je indikována terapie chirurgická. v rámci každé ambulantní kontroly by mělo být poskytováno dietní poradenství a pacient by měl být nabádán k zanechání kouření.
Americká National Kidney Foundation (NKF) definuje chronické onemocnění ledvin jako stav poškození renálního parenchymu, kdy hodnota glomerulární filtrace (GFR) poklesne na dobu delší než na tři měsíce na hodnotu menší než 60 ml/minutu na 1,73 m2 tělesného povrchu. Při této hodnotě GFR je obvykle sérová koncentrace kreatininu vyšší než 132,6 µmol/l u mužů a 114,9 µmol/l u žen. Chronické onemocnění ledvin může být také definováno jako stav, kdy exkrece albuminu do moči přesáhne 300 mg/den nebo poměr albumin/kreatinin v moči je vyšší než 200 mg albuminu na 1 g kreatininu. Chronické onemocnění ledvin v současnosti postihuje kolem 20 milionů Američanů. Incidence a prevalence tohoto onemocnění se v poslední dekádě zdvojnásobila, což lze vysvětlit prodloužením délky dožití u postižených pacientů v důsledku zlepšení léčby arteriální hypertenze, diabetu a koronárních onemocnění, čímž dojde ke zvýšení pravděpodobnosti rozvoje chronického onemocnění ledvin. Odhadované medicínské a další náklady na léčbu chronického onemocnění ledvin dosáhnou do roku 2010 výše 28 miliard dolarů a k této sumě bude nutno ročně připočíst dalších 90 miliard jako náklady vzniklé v souvislosti se zvýšeným výskytem kardiovaskulárních onemocnění a infekčních komplikací, které vyžadují hospitalizaci. Nejčastější příčinou chronického onemocnění ledvin je diabetes mellitus, arteriální hypertenze, ischemická nefropatie, obstrukce močových cest, toxické poškození a autoimunitní a infiltrativní onemocnění. I přes stanovení etiologie chronického onemocnění ledvin a zahájení specifické terapie onemocnění často progreduje. Paralelně se zhoršováním renálních funkcí dochází k rozvoji komplikací v souvislosti s hyperhydratací organismu, poruchou acidobazické a iontové rovnováhy a hromaděním konečných produktů dusíkového katabolismu. V konečném důsledku je u části pacientů indikováno zařazení do hemodialyzačního a transplantačního programu.
…
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Práce napsaná odborníky z všeobecného lékařství se snaží shrnout hlavní informace o prevenci a léčbě hlavních komplikací chronického onemocnění ledvin, převážně na základě nedávno publikovaných doporučení americké National Kidney Foundation, která jsou součástí tzv. Kidney Diseases Outcome Quality Initiative. Nefrologové se donedávna zaměřovali zejména na zlepšení výsledků náhrady funkce ledvin dialýzou a transplantací, tedy velmi nákladnou léčbou poskytovanou malému počtu nemocných (méně než 0,1 %). Ukázalo se, že zlepšení špatné prognózy dialyzovaných pacientů (roční mortalita se dlouhodobě pohybuje okolo 20 %, kardiovaskulární mortalita je v průměru desetkrát vyšší než u osob srovnatelného věku s normální funkcí ledvin) lze jen velmi obtížně dosáhnout zlepšením dialyzační léčby. Většina komplikací, jimiž dialyzovaní nemocní trpí (hypertenze, hypertrofie levé komory srdeční, akcelerovaná ateroskleróza, anémie, poruchy kalciumfosfátového metabolismu, poruchy výživy), vzniká totiž již v průběhu vývoje chronické renální insuficience.
…
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2005, strana 26
Zdroj: