Chronické srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí

Chronické srdeční selhání (SS) je klasifikováno podle ejekční frakce levé komory z důvodu usnadnění diagnostiky a výběru léčby. Diagnóza SS se sníženou ejekční frakcí je založena na přítomnosti symptomů, případně objektivních známek a průkazu systolické dysfunkce levé komory s ejekční frakcí ≤ 40 %. Terapie SS je založena na režimových opatřeních, farmakoterapii a přístrojové léčbě. Farmakoterapie pomocí základních léků je indikována bez ohledu na etiologii srdeční dysfunkce. Někteří pacienti mohou profitovat z intervenční a chirurgické léčby, kam řadíme i metody léčby pokročilého SS.

Úvod

Aktuální doporučení odborných společností klasifikují syndrom srdečního selhání (SS) podle hodnoty ejek­ční frakce levé komory (EF LK) do tří kategorií: SS se sníženou ejekční frakcí (heart fail­ure with reduced ejection fraction, HFrEF) s EF LK ≤ 40 %, SS s mírně sníženou ejekční frakcí (mildly re­du­ced ejection fraction, HFmrEF) s EF LK 41–49 % a SS se zachovalou ejek­ční frakcí (preserved ejection fraction) s EF LK ≥ 50 %. V průběhu života pacienta se SS se úroveň EF LK může měnit, a to jak k nižším hodnotám při progresi onemocnění nebo následkem nového inzultu, tak k vyšším hodnotám při optimální farmakoterapii nebo díky přístrojové, intervenční nebo chirurgické léčbě. Pacienti původně se sníženou EF LK, u kterých došlo díky léčbě ke zlepšení alespoň o 10 %, jsou někdy označováni jako pacienti se SS se zlepšenou ejekční frakcí levé komory (heart failure with improved ejection fraction, HFimpEF). Mohou se dostat do kategorie HFmrEF, ale i HFpEF. Evropská kardiologická společnost (ESC) doporučuje klasifikaci do tří kategorií: HFrEF, HFmrEF a HFpEF. Pacient se srdečním selháním by měl být kategorizován podle aktuální ejekční frakce levé komory. Informace o případné změně EF LK by měla však být vždy zmíněna. Informace o zhoršení EF LK by měla indikovat pátrání po příčině poklesu EF. Informace o původně snížené EF je důležitá z toho důvodu, aby se optimální farmakoterapie nepřerušovala. Klasifikace srdečního selhání podle EF LK byla vytvořena za účelem usnadnění diagnostiky a k výběru optimální terapie.^1,2

Diagnostika srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory

Diagnostika SS je obecně založena na přítomnosti symptomů a průkazu poruchy srdeční funkce. Příznaky SS můžeme rozdělit na subjektivní (například dušnost), které mohou být typické a méně typické, a objektivní (například otoky), které mohou být více specifické a méně specifické (tab. 1). K průkazu poruchy srdeční funkce můžeme použít řadu metod, nejdostupnější je echokardiografie. Je to metoda neinvazivní, reproducibilní, k hodnocení ejekční frakce stačí vizuální odhad zkušeným echokardiografistou. Echokardiografie je však schopna EF LK měřit s poměrně velkou přesností. K diagnostice srdečního selhání se sníženou EF LK stačí hodnota ≤ 40 %. K diagnostice chronického HFrEF můžeme použít modifikovaný algoritmus, který je založen na stanovení pravděpodobnosti onemocnění (obr. 1). V případě vysoké pravděpodobnosti je pak nutné zjistit etiologii SS a zahájit terapii. Nejčastější příčinou HFrEF je stále ischemická choroba srdeční (ICHS), zejména u pacientů po infarktu myokardu (IM). Spolu s hypertenzí je ICHS stále nejčastější příčinou HFrEF starších pacientů (téměř u 70 % pacientů). Dalšími příčinami mohou být dilatační kardiomyopatie (idiopatická, familiární) nebo stav po myokarditidě s dysfunkcí levé komory (zánětlivá kardiomyopatie).³

Léčba chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory

Léčba srdečního selhání typu HFrEF je založena na dietních a režimových opatřeních, farmakoterapii, přístrojové léčbě, intervenční a chirurgické terapii.

Do farmakologické léčby HFrEF patří inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEI), betablokátory (BB), antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA), antagonisté receptoru angiotenzinu II/inhibitory neprilysinu (ARNI) a inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (iSGLT2). Tyto lékové skupiny řadíme mezi základní pilíře léčby HFrEF. Do skupiny léků pro specifické podskupiny pacientů patří farmaka, jejichž efekt byl testován v určité vybrané populaci pacientů se SS. Například antagonisté receptoru pro angiotenzin II – sartany – jsou vhodní při intoleranci ACEI nebo ARNI. Ivabradin je efektivní u pacientů se sinusovým rytmem a zvýšenou tepovou frekvencí i při terapii betablokátory. Orální aktivátor guanylátcyklázy vericiguat je vhodný u pacientů v pokročilém stadiu SS. Parenterálně podané přípravky železa u pacientů po dekompenzaci SS a s průkazem deficitu železa snižují riziko rehospitalizace po dekompenzaci a zlepšují kvalitu života a toleranci zátěže. Diuretika nemají důkazy pro snížení mortality, jsou nezbytnou součástí léčby k odstranění kongesce a udržení euvolemie. Digoxin nesnižuje mortalitu pacientů, má své místo v léčbě pacientů s pokročilým SS a u nemocných s fibrilací síní ke kontrole tepové frekvence. Kombinace hydralazin/isosorbiddinitrát snížila mortalitu pacientů s pokročilým SS u černošské populace (tab. 2).^4–6

Přístrojová a intervenční léčba srdečního selhání

Implantabilní defibrilátory (ICD) jsou součástí léčby HFrEF, příznivě ovlivňují mortalitu a riziko náhlé srdeční smrti. V primární prevenci náhlé srdeční smrti máme nejvíce důkazů pro symptomatické pacienty s těžkou dysfunkcí levé komory po IM. Srdeční resynchronizační léčba u vybraných pacientů s HFrEF příznivě ovlivňuje symptomy a snižuje riziko úmrtí a hospitalizací pro SS. Největší dopad na snížení mortality je prokázán u pacientů se sinusovým rytmem a šířkou QRS komplexu na elektrokardiogramu (EKG) ≥ 150 msec při morfologii bloku levého Tawarova raménka. Alternativou biventrikulární kardiostimulace v indikaci srdeční resynchronizační léčby je stimulace v oblasti levého Tawarova raménka (LBBap – left bundle branch area pacing).

Do katetrizační léčby SS patří intervence u symptomatické funkční mitrální regurgitace. Katetrizační intervence mitrální regurgitace (MitraClip) u vybraných pacientů včetně nemocných s HFrEF snižuje riziko hospitalizace a progrese SS.

Do chirurgické léčby pokročilého SS – HFrEF – řadíme dlouhodobé mechanické srdeční podpory a transplantaci srdce. Mechanické srdeční podpory mohou nyní sloužit jako destinační léčba pokročilého SS u nemocných s relativní kontraindikací transplantace.^1–3

Podpořeno MZ ČR – RVO (Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884), IG240501.

Prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA, FHFA
Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce, Praha
E‑mail: Filip.Malek@homolka.cz

Literatura

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special con­tri­bu­tion of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2022;24:4–131.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committeeon Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145:e895–e1032.
3. Málek F, Veselý J, Pudil R, et al. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání 2021: Pracovní skupina pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti (ESC) se zvláštním přispěním Evropské asociace srdečního selhání ESC. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al.; ESC Scientific Document Group. Překlad zkráceného dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2022;64(Suppl. 3):4–55.
4. McMurray JJV, Packer M. How should we sequence the treatments for heart failure and a reduced ejection fraction?: A redefinition of evidence‑based medicine. Circulation 2021:875–877.
5. Miller RJH, Howlett JG, Fine NM. A novel approach to medical management of heart failure with reduced ejection fraction. Can J Cardiol 2021;37:632–643.
6. Greene SJ, Butler J, Fonarow GC. Simultaneous or rapid sequence initiation of quadruple medical therapy for heart failure‑optimizing therapy with the need for speed. JAMA Cardiol 2021;6:743–744.