Chronické srdeční selhání u nemocných s chronickým selháním ledvin - Stručný přehled mechanismů

Po zavedení chronického hemodialyzačního programu zavládla naděje, že je problém chronického selhání ledvin vyřešen a pacienti zachráněni. Bohužel se zanedlouho ukázalo, že situace je složitější; polovina pacientů v chronickém hemodialyzačním programu umírá na kardiovaskulární onemocnění. Tato onemocnění se u dialyzovaných pacientů objevují až o desítky let dříve než v běžné populaci. Podstatnou část kardiovaskulárních chorob dialyzovaných pacientů tvoří chronické srdeční selhání. To se objevuje až u třetiny nemocných vstupujících do chronického hemodialyzačního programu. Tito nemocní mají medián přežití 36 měsíců oproti 62 měsícům u pacientů bez srdečního selhání.1

Výzkum posledních let umožnil pochopení celé řady mechanismů vedoucích k srdečnímu selhání u pacientů s onemocněním ledvin (tab. 1), a tak by se snad mohlo pacientům objevit pověstné světélko na konci tunelu. V každém případě víme ze své praxe, že jen málokdy jsou u pacientů s kombinací kardiovaskulárních a renálních onemocnění vyčerpány všechny současné možnosti diagnostiky a především léčby.

Příčinou vysokého výskytu chronického srdečního selhání je přítomnost celého komplexu faktorů. První skupinou faktorů je kombinace akcelerované aterosklerózy v důsledku kumulace klasických rizikových faktorů – hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie atd. Druhá zahrnuje faktory specifi cké pro renální incufi cienci. Mezi ně patří především retence vody mezi jednotlivými dialýzami, ale i řada dalších vlivů, jako je anémie, porucha fosfo kalciového metabolismu, záněty, průtok cévním zkratem atd. O významu zmíněných faktorů pojednává velmi stručně následující text.

Cévní postižení

U pacientů s chronickým selháním ledvin je vhodnější hovořit o cévním postižení než o ateroskleróze, neboť ta je pouze jednou z cévních patologií.

K akceleraci aterosklerózy vede vysoký výskyt klasických rizikových faktorů v populaci s chronickým selháním ledvin, tedy arteriální hypertenze, dyslipidémie a narůstající podíl diabetes mellitus (až 50 % chronicky dialyzovaných pacientů). Renální insuficience je však v dnešní době považována za samostatný rizikový faktor aterosklerózy. Je např. známo, že pacienti s renální insuficiencí mají vysoké koncentrace cirkulujícího asymetrického dimethylargininu (ADMA). ADMA je endogenní inhibitor enzymu syntetizujícího oxid dusnatý (NO). NO je nejen nejsilnější endogenní vasodilatans, ale má také další antiaterogenní účinky.

V cévním postižení se uplatňuje také mediokalcinóza, známá u diabetiků i bez selhání ledvin. Jde o postižení střední, svalové vrstvy cévní stěny – lamina media. Dochází k difuznímu zúžení průsvitu tepny a postižená cévní stěna není dostatečně schopna reagovat dilatací v odpověď na zvýšené nároky perfuze tkání, např. při ischémii, zánětu, fyzické zátěži.

Urémie vede k rozvoji mediokalcinózy i sama o sobě, tedy nejen u diabetiků. Typickou dyslipidémií u pacientů s chronickým selháním ledvin je hypertriglyceridémie a pokles HDL cholesterolu. Fenotyp dyslipidémie je však ovlivněn také příčinou selhání ledvin, jako např. u diabetu.2

Kalcifikace cévní stěny jsou typickým důsledkem dlouhodobé poruchy fosfokalciového mechanismu v důsledku sekundární hyperparatyreózy. Postihují médii i intimu.

Jsou spoluzodpovědné za zvýšenou tuhost tepen, která vede k progresi hypertenze a později i srdečnímu selhání. Právě kalcifi kace aterosklerotických plátů pravděpodobně vede k jejich stabilizaci. To je alespoň jedno z vysvětlení negativních výsledků studií se statiny (4D, AURORA3). Na rozdíl od běžné populace zřejmě nevede podávání statinů u nemocných s chronickým selháním ledvin k prodloužení života.

Arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze může být příčinou i důsledkem selhání ledvin (nefrogenní hypertenze). Hypertenzi potencují poruchy renin-angiotenzin-aldosteronového systému, zvýšená aktivace sympatiku a další vlivy. Uplatňují se cévní kalcifi kace a zvýšená tuhost (stiff ness) cévní stěny.

Zastavme se u posledně jmenovaného faktoru. Zvýšená tuhost cévní stěny zrychluje šíření pulsové vlny z levé komory srdeční do periferie. Tato tlaková vlna se v periferii odráží a vrací se zpět směrem k srdci. U zdravých jedinců se rychlost šíření pulsové vlny pohybuje kolem 5 m/s.

U nemocných s vysokou tuhostí cévní stěny přesahuje 8–10 m/s. Odražená tlaková vlna se tak vrací k aortální chlopni ještě v době, kdy je tato chlopeň otevřena od poslední systoly. Dochází tím ke zvýšení aft erloadu. Dlouhodobá arteriální hypertenze vede k rozvoji koncentrické hypertrofi e levé komory a k její diastolické a v pozdější fázi systolické dysfunkci. Léčba hypertenze u dialyzovaných pacientů je často svízelná, protože hemodynamické podmínky se mezi dialýzami mění s narůstajícím objemem tělesné vody. Navíc se ukázalo, že mezi hodnotou diastolického krevního tlaku a mortalitou existuje vztah ve tvaru písmene „J“. Z projektu Indiana vyplývá, že nejnižší celková mortalita byla u pacientů s diastolickým tlakem 84 mm Hg a zvyšovala se nejen při vzestupu, ale i při dalším poklesu krevního tlaku.4 Možných vysvětlení tohoto fenoménu je více; hypotenze jako projev terminální fáze selhání ledvin představuje jeden z nich.

Diabetes mellitus

Podíl diabetiků v hemodialyzované populaci stoupá a nyní dosahuje v západních zemích 40–50 %. Diabetes mellitus je znám jako silný rizikový faktor aterosklerózy i v běžné populaci. Kromě toho se negativně uplatňují další komplikace diabetu – mediokalcinóza, postihující především periferní tepny končetin a tendence k infekčním komplikacím.

Faktory specifické pro nemocné s chronickým selháním ledvin

Objemové přetížení

K objemovému přetížení dochází především u oligurických a anurických pacientů pravidelně od dialýzy k dia lýze. Právě tento mechanismus je pravděpodobně pro rozvoj srdeční ho selhání nejvýznamnější. Objemové přetížení vede k excentrické hypertrofi i levé komory, ke vzestupu krevního tlaku a ke zvýšení nároků na myokard (obr. 1). Srdeční komory do určité míry objemové přetížení zvládají Frankovým- Starlingovým mechanismem, ale později dochází k jejich dilataci a dysfunkci. V prevenci objemového přetížení se uplatňuje správné stanovení suché váhy, adekvátní pitný režim a vyšší počet hemodialýz. V posledních letech jsou již standardem tři hemodialýzy týdně. V některých zemích se začínají používat každodenní, resp. každonoční domácí hemodialýzy, které jsou z hemodynamického hlediska nejvýhodnější. Jsou však náročné ekonomicky a zdaleka ne všichni pacienti jsou ochotni na ně přistoupit.

Objemové přetížení navíc ztěžuje diagnostiku srdeč ního selhání – po hemodialýze dochází ke zmenšení srdečních oddílů a ke zlepšení diastolické funkce. Se stupněm objemového přetížení souvisí také tíže chlopenních regurgitací.

Anémie

Renální insufi cience vede ke snížení produkce erytropoetinu, a proto mají nemocní s chronickou renální insuficiencí anémii. Anémie zvyšuje srdeční výdej a tím i nároky na myokard. Rozvíjí se hyperkinetická cirkulace, jejímž extrémem je vzácné hyperkinetické srdeční selhání (tab. 2). Daleko častější je podíl anémie na progresi/dekompenzaci klasického srdečního selhání.

Podávání rekombinantního erytropoetinu vede u pacientů s chronickým selháním ledvin ke korekci anémie a ke snížení morbidity i ke zlepšení kvality života.

Doporučené cílové koncentrace hemoglobinu v plné krvi jsou 110–120 g/l. Těchto hodnot však v České republice dosahuje sotva polovina pacientů.5 Překvapivě se ukázalo, že dosažení normálních koncentrací hemoglobinu (120–140 g/l) již není protektivní, dokonce byl zachycen trend ke zvýšení mortality (studie CREATE, CHOIR).6 Jednoznačné vysvětlení tohoto fenoménu neznáme.

Průtok cévním zkratem

Dobře fungujícím dialyzačním cévním zkratem („fi stulí“) protéká 500 až 1 500 ml krve za minutu. Někdy dosahuje průtok krve hodnot až nad 2 000 ml/min. Jde tedy o 10–40 % klidového srdečního výdeje u zdravých osob. Jsou známy kasuistiky hyperkinetického srdečního selhání v důsledku vysokého průtoku zkratem. Vysoký průtok zkratem lze chirurgicky redukovat různými metodami, obvykle tzv. bandáží, tedy chirurgickým zúžením odvodné žíly nebo cévní protézy. Po této proceduře dochází k ústupu symptomů.7

Bylo provedeno několik studií zkoumajících vliv založení dialyzačního cévního zkratu na systémovou hemodynamiku (obr. 2). Dochází k vzestupu srdeční frekvence, ejekční frakce, srdečního výdeje a k poklesu krevního tlaku. Důsledkem založení zkratu však je také zhoršení diastolické funkce levé komory, vzestup plazmatických koncentrací BNP a někdy rozvoj plicní hypertenze. Poblém je, že neznáme ideální, bezpečné hodnoty průtoku zkratem. Nízký průtok zkratem je spojen s vysokým rizikem jeho zániku na podkladě trombózy a vysoký průtok více zatěžuje srdce.

LITERATURA

1. Harnett JD, Foley RN, Kent GM, et al. Congestive heart failure in dialysis
patients: prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney Int
1995;47:884–890.
2. Češka R, Tesař V. Diabetes, dyslipidémie a onemocnění ledvin. Vnitř Lék
2008;54:511–517.
3. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE. Rosuvastatin and cardiovascular
events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:
1395–1407.
4. Boutitie F, Gueyff uer F, Pocock S, et al. for the INDIANA Project Steering
Committee: J-shaped relationship between blood pressure and mortality
in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-
-patient data. Ann Intern Med 2002;136:438–448.
5. Malik J, Svobodova J, Tuka V, et al. Dyslipidemia and anemia in chronically
hemodialyzed patients. Prague Med Rep 2007;108;2:177–184.
6. Scherhag A. Correction towards normal hemoglobin values in chronic
kidney disease: what is the current evidence regarding mortality and
morbidity outcomes? Kidney Blood Press Res 2009;32:1–10.
7. Chemla ES, Morsy M, Anderson L, Whitemore A. Infl ow reduction by distalization
of anastomosis treats effi ciently high-infl ow high-cardiac output
vascular access for hemodialysis. Semin Dial 2007;20:68–72.

Doc. MUDr. Jan Malík, CSc.

Po absolvování 1. lékařská fakulty Univerzity Karlovy v Praze v roce 1993 nastoupil na 3. interní kliniku 1. LF UK a VFN, kde působí dodnes. V současné době zastává funkci zástupce vedoucího Koronární jednotky 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Atestaci 1. stupně z vnitřního lékařství složil v roce 1996, atestaci z kardiologie v roce 2000. V roce 2001 obhájil kandidátskou disertační práci na 1. LF UK, v roce 2008 se habilitoval prací „Duplexní dopplerovská ultrasonografie  v prevenci některých cévních komplikací“. Je členem České kardiologické společnosti, České společnosti pro aterosklerózu, České angiologické společnosti, České nefrologické společnosti a Vascular Access Society. Publikoval přes 50 odborných prací v českých i zahraničních recenzovaných časopisech.

Zdroj: KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE