Chronické srdeční selhání v praxi

Souhrn

Chronické srdeční selhání je komplexní klinický syndrom, který postihuje nemocné s různými kardiovaskulárními onemocněními. Největší riziko pozdějšího rozvoje syndromu mají pacienti s ischemickou chorobou srdeční, jedinci s arteriální hypertenzí a nemocní s diabetes mellitus. Za vzestup prevalence srdečního selhání může nejen stárnutí populace, ale i zlepšení péče o pacienty s rizikem rozvoje srdečního selhání. Farmakoterapie beta‑blokátory a látkami blokujících renin‑angiotensin‑aldosteronový systém významně snižuje mortalitu a morbiditu pacientů. Nejnovější důkazy hovoří o dalším příznivém ovlivnění prognózy pacientů novým léčebným mechanismem, kterým je zpomalení srdeční frekvence ivabradinem. Přežívání pacientů zlepšují zásahy intervenční kardiologie, kardiovaskulární chirurgie a chirurgická léčba chlopenních vad. Implantace automatických kardioverterů‑defibrilátorů a přístrojů pro srdeční resynchronizační léčbu snižuje riziko náhlé srdeční smrti a oddaluje riziko úmrtí na selhání srdce jako pumpy. Mechanické srdeční podpory aplikované pacientům s pokročilým srdečním selháním již nejsou jen pro nemocné s výhledem srdeční transplantace.

Klíčová slova: srdeční selhání / ischemická choroba srdeční / hypertenze / farmakoterapie / nefarmakologická léčba

Summary

Chronic heart failure is a complex clinical syndrome affecting subjects with different cardiovascular diseases. The patients with ischemic heart disease, hypertension and diabetes mellitus are at the highest risk of the development of heart failure. The increase of the heart failure prevalence is caused either by aging of the population, or the improvement of the medical care of the subjects at risk. Pharmacotherapy with betablockers and the renin‑angiotensin‑aldosterone system inhibitors significantly decreased morbidity and mortality. The recent evidences prove the importance of the heart rate slowing with ivabradine as a new therapeutic mechanism for the further positive effect on patients’ prognosis. Interventional cardiology, cardiac surgery and surgical therapy of valvular heart disease improves patients outcome. The implantation of automatic defibrillators and devices for the cardiac resynchronization therapy prevents sudden cardiac death and pump failure. Ventricular assist devices in the advanced stages of heart failure are currently indicated not only as a bridge to heart transplantation. Key words: heart failure / ischemic heart disease / hypertension / pharmacotherapy / non‑pharmacological treatment

Klinická definice označuje chronické srdeční selhání (CHSS) jako syndrom, který se vyskytuje u nemocných se srdeční dysfunkcí a manifestuje se typickými symptomy. Nejčastějším příznakem syndromu CHSS je dušnost, zpočátku námahová, v pokročilejších stadiích i klidová. Dále se vyskytuje únavnost, svalová slabost a snížená tolerance zátěže. Syndrom CHSS se kromě subjektivních příznaků projevuje také objektivními známkami srdeční insuficience. Syndrom CHSS je nutno odlišit od izolovaného myokardiálního selhání, kdy porucha srdeční funkce není provázena symptomy. Synonymem myokardiálního selhání je asymptomatická srdeční dysfunkce. Příznaky srdečního selhání nejsou specifické, obdobné symptomy se někdy vyskytují u stavů, u nichž primární porucha srdeční funkce není přítomna. Tyto stavy označujeme pojmem cirkulační selhání. Stadium srdečního selhání lze posuzovat podle tolerance zátěže, nejjednodušší a nejrozšířenější je funkční klasifikace podle New York Heart Association (NYHA) (tab.1).

Diagnóza, etiologie, epidemiologie a prognóza srdečního selhání

iagnóza CHSS je založena na přítomnosti symptomů a objektivních známek srdeční insuficience v klidu nebo při zátěži a průkazu poruchy srdeční funkce v klidu. Ve sporných případech pomůže k potvrzení diagnózy pozitivní odpověď na léčbu zaměřenou na srdeční selhání. K objektivizaci poruchy srdeční funkce slouží řada pomocných metod, například echokardiografie včetně dopplerovského vyšetření. Pro diagnózu je velmi přínosné rentgenové (RTG) vyšetření hrudníku a stanovení B‑natriuretických peptidů (BNP) v krvi.

Ke stanovení diagnózy srdečního selhání se v epidemiologických studiích dosud používají Framinghamská kritéria. Podmínkou stanovení diagnózy srdečního selhání podle této klasifikace je přítomnost dvou velkých nebo jednoho velkého a dvou malých kritérií. Malá a velká kritéria se liší svou specificitou a lze je použít i pro diagnostiku akutního srdečního selhání (ASS) (tab. 2).

Diagnostika srdečního selhání na základě objektivních známek srdeční insuficience je založena na výborné znalosti fyzikálního vyšetření kardiovaskulárního aparátu. Navzdory technologickému pokroku a aplikaci nových vyšetřovacích metod si pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření pacientů se syndromem CHSS ponechávají velký význam – kromě diagnózy dosud nezjištěné srdeční insuficience pomáhají při stratifikaci rizika nemocných a umožňují posuzovat vývoj onemocnění a účinek optimální terapie. Napomáhají včasnému odhalení nepříznivé progrese a případných komplikací.

Nejčastějším podkladem srdečního selhání v populaci je porucha kontraktilní, tedy systolické funkce levé komory. U většiny pacientů s CHSS prokážeme různými metodami jak systolickou, tak diastolickou srdeční dysfunkci. Pacienti s diastolickým CHSS mají příznaky a objektivní známky kardiální insuficience a zachovanou ejekční frakci levé komory (EF LK > 45–50 %). Pro tyto nemocné se používá termín „srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí“ (heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF). HFPEF se vyskytuje až u 50 % pacientů s CHSS.

Porucha srdeční funkce a srdeční selhání vznikají v důsledku řady kardiovaskulárních onemocnění. Hlavní příčinou srdeční dysfunkce je ischemická choroba srdeční (ICHS), u starších nemocných je to ICHS spolu s hypertenzí. Ischemickou chorobu srdeční má přibližně 70 % pacientů s CHSS, dilatační kardiomyopatii (DKMP) 10 % nemocných a chlopenní vadu rovněž 10 % jedinců s diagnózou CHSS. Díky pokrokům v terapii se podíl hypertenze a chlopenních vad snižuje, ale roste procento nemocných s CHSS po infarktu myokardu.

Srdeční selhání rozlišujeme na nově vzniklé, přechodné a chronické. Při přechodném selhání trvají symptomy pouze po určitou dobu, vyžaduje však léčbu dlouhodobou stejně jako v případě selhání chronického. Z populačního hlediska je CHSS charakterizováno stoupající incidencí a prevalencí. Odhad prevalence je 0,4–2 % a incidence 0,4 % populace ročně. Výskyt srdečního selhání je vyšší u starších jedinců, ve věkovém rozmezí 50–80 let činí odhad prevalence 2–5 % a u nemocných nad 80 let se výskyt odhaduje na 10–20 %. Za vzestup prevalence a incidence srdečního selhání je odpovědné stárnutí populace a pokles mortality na ischemickou chorobu srdeční. Srdeční selhání se zcela jistě pomalu stává epidemií nového tisíciletí. Trend vzestupu výskytu srdečního selhání pokračuje. Snižuje se rovněž úmrtnost hypertoniků na cévní onemocnění mozku, a tak stoupá počet pacientů s chronickou arteriální hypertenzí s rizikem rozvoje srdečního selhání. Prognóza pacientů s chronickým srdečním selháním je srovnatelná s prognózou pacientů s některými malignitami. 4 Polovina nemocných se systolickým CHSS umírá do čtyř let od stanovení diagnózy, polovina nemocných s pokročilým CHSS ve funkční třídě NYHA IV do jednoho roku. Až 40 % pacientů přijatých do nemocnice pro srdeční selhání je do jednoho roku rehospitalizováno nebo umírá. Prognóza HFPEF je podobná jako u systolického CHSS. Úmrtnost nemocných s CHSS se poslední době významně nezměnila, ale současný trend díky rozšíření moderní farmakoterapie vede ke snížení mortality pacientů.

Rizikové faktory a prevence srdečního selhání

Hypertenze a ICHS jsou hlavními rizikovými faktory pozdějšího rozvoje srdečního selhání. Framinghamská studie ukázala, že kromě diagnózy arteriální hypertenze zvyšuje riziko rozvoje srdečního selhání úroveň systolického krevního tlaku a přítomnost srdeční hypertrofie. Dalším nezávislým rizikovým faktorem vzniku CHSS je diabetes mellitus (DM), zejména ve spojení s přítomností mikroalbuminurie. Pro pochopení vývoje srdečního selhání od rizikových faktorů přes stadium asymptomatické srdeční dysfunkce do stadia symptomatické srdeční insuficience je vhodné použít americká doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Ta kromě klasifikace CHSS podle funkční třídy NYHA používají klasifikaci CHSS do tříd A–D (tab. 3).

Rizikové faktory ve stadiu A a příklady strukturálního srdečního poškození jsou seřazeny podle závažnosti a podle výskytu v populaci. Toto rozdělení je vhodné zejména z hlediska prevence CHSS. Primární prevencí CHSS je prevence vzniku onemocnění, která vedou k poškození myokardu. Jedná se tedy o prevenci jedinců ve stadiu CHSS A – stadium vysokého rizika srdečního selhání. Nejvíce důkazů o prevenci srdečního selhání máme pro farmakoterapii arteriální hypertenze a prevenci aterosklerotických komplikací u jedinců s vysokým rizikem ICHS. Randomizované, placebem kontrolované studie nemocných s arteriální hypertenzí zejména u osob vyššího věku a jedinců s izolovanou systolickou hypertenzí prokázaly, že léčba beta‑blokátory snižuje výskyt srdečního selhání o 51 % a podávání diuretik o 55 %. Léčba diuretikem chlorthalidonem snížila riziko nefatálního srdečního selhání u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí po infarktu myokardu dokonce o 80 %. Ve studii UKPDS bylo snížení výskytu srdečního selhání u pacientů s diabetes mellitus o 58 % rovněž spojeno s intenzivní terapií hypertenze. Podle současných poznatků jsou léky první volby v léčbě arteriální hypertenze inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II (sartany), neboť kromě snížení rizika rozvoje srdečního selhání u pacientů s hypertenzí brání vzniku nového diabetes mellitus.

Za progresi asymptomatické srdeční dysfunkce do stadia srdečního selhání je odpovědná trvale zvýšená neurohumorální aktivace systému renin‑angiotensin‑aldosteron, sympatoadrenálního systému a dalších. Prevence srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou srdeční dysfunkcí tedy zahrnuje inhibitory ACE a v případě jejich netolerance sartany. U pacientů po infarktu myokardu pak jsou na místě v prevenci CHSS kromě inhibitorů ACE nebo blokátorů receptoru AT pro angiotensin II také beta‑blokátory a antagonisté aldosteronu. U nemocných s již rozvinutým srdečním selháním (stadia C, NYHA II a III) a pokročilým CHSS (stadia D, NYHA III–IV) se riziko úmrtí zvyšuje s věkem, s přítomností diabetes mellitus, fibrilace síní a snížené funkce ledvin. Přibývají důkazy o tom, že dalším významným rizikovým faktorem srdečního selhání je zvýšená srdeční frekvence (SF). U pacientů se SF ≥ 70 tepů/ min významně narůstá výskyt kardiovaskulárních příhod, naopak nejlepší prognózu mají pacienti s dosaženou SF < 60 tepů/min.

Komorbidity srdečního selhání

Chronické srdeční selhání je spojeno s častějším výskytem některých onemocnění, která často limitují prognózu, popř. již tak dosti sníženou kvalitu života pacientů s tímto syndromem. Mezi časté komorbidity srdečního selhání, které vyžadují speciální přístupy, patří: renální insuficience, poškození jaterních funkcí, anémie, poruchy plicních funkcí, kardiální kachexie, hypotyreóza, deprese, poruchy dýchání vázané na spánek, arteriální a žilní trombóza a další onemocnění.

Renální insuficience se u pacientů s CHSS vyskytuje častěji než u obecné populace a u těchto pacientů má negativní prognostický význam. Prognostický význam mají u CHSS rovněž poškození jaterních funkcí a abnormality jaterních testů: koncentrace bilirubinu a aktivity aspartátaminotransferázy (AST), gamaglutamyltransferázy (GMT) a alkalické fosfatázy (ALP), které se u nemocných s CHSS ukázaly být významnými prediktory rizika úmrtí. U pacientů s CHSS je velmi častá mírná až středně těžká anémie multifaktoriální etiologie. Srdeční selhání vždy doprovázejí změny plicních funkcí. S velmi špatnou prognózou je spojen vznik srdeční kachexie. Překvapivě vysoká je u pacientů s CHSS prevalence subklinické hypotyreózy. Důsledkem somatických obtíží pacientů s CHSS může být deprese, která je poměrně častá: středně těžká až těžká forma se vyskytuje u 20–40 % nemocných. Časté jsou též poruchy dýchání ve spánku, jejichž přítomnost má také nepříznivý prognostický význam. Všechny výše uvedené stavy a onemocnění představují speciální problémy diagnostiky a péče o pacienty s CHSS. Šíře a problematika těchto stavů přesahuje hranice oboru kardiologie a zdůrazňuje nutnost více než základních znalostí dalších oborů vnitřního lékařství, případně též neurologie a psychiatrie.

Léčba srdečního selhání

Cílem terapie nemocných se syndromem CHSS je snížení morbidity a mortality pacientů a zlepšení kvality jejich života. Ve všech případech je nezbytná účinná terapie kardiovaskulárního onemocnění, které tvoří podklad srdeční dysfunkce: terapie ischemické choroby srdeční, léčba hypertenze nebo chlopenní vady. Terapie nemocných je komplexní a zahrnuje principy dietních a režimových opatření, farmakoterapii a terapii chirurgickou a přístrojovou. Dietní a režimová opatření jsou nezbytná pro všechny pacienty s CHSS – mají za cíl především zlepšení kvality života, v některých případech umožňují i redukci dávek diuretik. Jejich přehled ukazuje tabulka 4.

Medikamentózní, chirurgická a přístrojová léčba srdečního selhání

Strategie farmakoterapie u nemocných se systolickou srdeční dysfunkcí je společná bez ohledu na příčinu poškození myokardu. Opírá se o léčiva, která příznivě ovlivňují morbiditu a prognózu pacientů, a o látky, jejichž účinek na prognózu pacientů je sice neutrální, ale zlepšují kvalitu jejich života (diuretika, digoxin, vazodilatační léčba). Důkazy o zlepšení prognózy nemocných se srdečním selháním máme pro inhibitory ACE, blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II, beta‑blokátory, blokátor If proudu ivabradin a blokátory aldosteronu. Inhibitory ACE nebo sartany a beta‑blokátory jsou indikovány u pacientů ve všech třídách NYHA. Antagonisté aldosteronu spironolakton nebo eplerenon jsou indikovány již pro méně symptomatické pacienty třídy NYHA II a pro všechny nemocné třídy NYHA III a IV, kteří jsou léčeni sartany a kličkovými diuretiky. Digoxin je indikován pacientům ve třídě NYHA III a IV a méně symptomatickým pacientům NYHA II pro lepší kontrolu tepové frekvence u jedinců s fibrilací síní. Přehled farmakoterapie ukazuje tabulka 5.

Beta‑blokátory zasahují do zvýšené sympatoadrenální aktivace na úrovni β‑receptorů. Na základě výsledků klinických studií se beta‑blokátory staly standardní součástí terapie pacientů s CHSS. Byl prokázán jejich vliv na snížení celkové a kardiovaskulární mortality, rizika náhlé srdeční smrti, morbidity hodnocené rizikem hospitalizace i rizika úmrtí z progrese srdeční insuficience. Důkazy máme pro metoprolol sukcinát s postupným uvolňováním, bisoprolol, carvedilol a nebivolol u starších pacientů.

Podobně jako beta‑blokátory, také ivabradin působí negativně chronotropně, nicméně rozdílným mechanismem účinku. Ivabradin inhibuje pacemakerový proud If v sinoatriálním uzlu, čímž selektivně snižuje srdeční frekvenci s prodloužením diastolické perfúzní doby, což zvyšuje přísun kyslíku do myokardu.

Klinický efekt ivabradinu v léčbě chronického srdečního selhání byl prokázán bez ohledu na etiologii či stupeň závažnosti onemocnění. Ivabradin přidaný do kombinace ke standardní léčbě (inhibitory ACE, beta‑blokátory, blokátor aldosteronu, diuretikum, digoxin) snížil kardiovaskulární mortalitu a hospitalizaci pro zhoršené srdeční selhání.

Inhibitory ACE tvoří základ terapie nemocných s CHSS na podkladě systolické dysfunkce levé komory. Prokazatelně snižují celkovou mortalitu a morbiditu nemocných ve všech stadiích srdečního selhání, u pacientů se systolickou dysfunkcí po infarktu myokardu snižují riziko rozvoje srdeční insuficience komory bez ohledu na její etiologii a stadium srdeční insuficience. Použití blokátorů receptoru AT pro angiotensin II zůstává alternativou pro nemocné, kteří netolerují terapii inhibitory ACE. Indikace pro blokátory receptoru AT pro angiotensin II zůstávají shodné s indikacemi pro inhibitory ACE. Nemáme důkaz, že jsou přínosnější než inhibitory ACE. Výhody kombinační léčby inhibitory ACE a sartany vzhledem k mortalitě pacientů s CHSS nebyly potvrzeny. Na základě výsledků studií antagonistů aldosteronu byla provedena metaanalýza dokumentující konzistentní účinek této lékové skupiny na mortalitu pacientů s CHSS a systolickou dysfunkcí levé komory funkční třídy NYHA II, III a IV, kteří jsou léčeni inhibitory ACE nebo blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II a beta‑blokátory. Principy optimální farmakoterapie včetně cílových dávek léčiv jsou podrobně rozvedeny v doporučeních odborných společností.

Ve výčtu moderních způsobů léčby CHSS nelze opomenout možnosti nefarmakologické, tj. chirurgické a přístrojové léčby. Přehled ukazuje tabulka 6.

Závěr

Chronické srdeční selhání je komplexní klinický syndrom. Podkladem srdečního selhání z patofyziologického hlediska je porucha srdeční funkce s následným nebo souběžným rozvojem symptomů srdečního selhání. Díky poklesu úmrtnosti na infarkt myokardu stoupá počet nemocných přežívajících se srdeční dysfunkcí, kteří mají riziko rozvoje CHSS. Klesá úmrtnost pacientů s arteriální hypertenzí, zejména na cévní onemocnění mozku. I tito jedinci mají vysoké riziko rozvoje CHSS. V populaci stoupá výskyt diabetes mellitus. Ten přispívá k riziku rozvoje CHSS prostřednictvím vaskulárních komplikací. Díky pokrokům v diagnostice a chirurgické léčbě chlopenních vad se pacienti se získanými i vrozenými srdečními vadami dožívají vyššího věku s rizikem rozvoje CHSS. Syndrom CHSS je proto právem označován za epidemii 21. století a představuje nejen medicínský, ale i socioekonomický problém. Prognóza pokročilého srdečního selhání zůstává velmi špatná. Včasná diagnostika srdečního selhání a srdeční dysfunkce umožňuje zahájení léčby. Cílem prevence srdečního selhání je zabránit progresi srdeční insuficience, náhlé srdeční smrti a selhání srdce jako pumpy. Moderní léčba srdečního selhání včetně nefarmakologických režimových opatření, farmakoterapie, chirurgické a přístrojové léčby zlepšuje kvalitu života nemocných, snižuje riziko hospitalizace a prodlužuje pacientům život.

Literatura

1. Widimský J, et al. Definice a diagnostika srdeční selhání. Praha: Triton, 2001:49–64.

2. Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: Advantages of a new specific activity scale. Circulation 1981;64:1227.

3. Špinar J, Hradec J, Meluzín J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Cor Vasa 2007;49(11):75–104.

4. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. JACC 1993;22:6A–13A.

5. Braunwald E, Perloff KJ. Physical examination of the heart and circulation. In: Braunwald’s heart disease: A textbook of cardovascular medicine, 7th ed. Elsevier Saunders 2005:77–106.

6. Mann DL. Heart failure as a progressive disease. In: Mann DL. Heart failure. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2004: 123–128.

7. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal 2008; 29:2388–2442.

8. Levy D, Larson MG, Vasan RS, et al. Temporal trends in mortality following the onset of heart failure in subjects from the Framingham Heart Study. Circulation 2000;102:II–412.

9. Kannel WB. Need and prospects for prevention of cardiac failure. Eur J Clin Pharmacol 1996;49(Suppl 1):S3–S9.

10. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, et al. Albuminuria and risk factors of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;286:421–426.

11. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guidelines update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2005;112:1825–1852.

12. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin‑converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high‑risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145–153.

13. Wollert KC, Drexler H. The renin‑angiotensin system and experimental heart failure. Cardiovasc Res 1999;43:838–849.

14. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, et al. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990;82:1730–1736.

15. Špinarová L, Špinar J, Vašků A, et al. Big endothelin in chronic heart failure: marker of disease severity or genetic determination? Int J Cardiol 2004;93(1):63–68.

16. Granger BB, Swedberg K, Ekman I, et al. for the CHARM investigators Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double‑blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005; 366(9502):2005–2011.

17. The CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left‑ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385–1390.

18. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al, for the Eplerenone Post‑Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.

19. Mostard A, Hoes AW, deBruyne MC, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population. Eur Heart J 1999,20:447–455.

20. Böhm M, Swedberg K, Komajda M, et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo controlled trial. Lancet 2010;376:886–894.

21. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102(2):203–210.

22. Batin P, Wickens M, MsEntegart D, et al. The importance of abnormalities of liver function tests in predicting mortality in chronic heart failure. Eur Heart J 1995;16:1613.

23. Ezekowitz JA, Mc Alister FA. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: Insight from a cohort of 12065 patients with new onset heart failure. Circulation 2003;107:223.

24. Wilson JR, Ferraro N. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure: Relation to oxygen transport and ventilatory abnormalities. Am J Cardiol 1983;51:1358–1363.

25. Lien CHTC, Gillespie ND, Struthers AD, McMurdo MET. Heart Failure in Frail Elderly Patients: Diagnostic Difficulties,Co‑morbidities, Polypharmacy and Treatment Dilemmas. Eur J Heart Fail 2002;4:91–98.

26. Havranek EP, Ware MG, Lowes BD. Prevalence of depression in congestive heart failure. Am J Cardiol 1999;84(3):348–350,A9.

27. Lanfranchi PA, Braghiroli A, Bosimini E, et al. Prognostic value of nocturnal Cheyene‑Stokes respiration in chronic heart failure. Circulation 1999;99:1435.

28. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. For the Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349–1355.

29. CIBIS Investigators and Commities. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II. (CIBIS II). Lancet 1999;353:9–13.

30. MERIT‑HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet 1999;353:2001–2007.

31. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, et al. SENIORS Investigators Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26(3):215–225.

32. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo- controlled study. Lancet 2010;373:875–885.

33. The CONSENSUS trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure.Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study. N Engl J Med 1987;316:1429–1435.

34. Rogers WJ, Johnstone DE, Yusuf S, et al. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.

35. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:669–677.

36. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821–828.

37. Thorp‑Pedersen C,Kober L,Carlsen J. Angiotensin‑converting enzyme inhibition after myocardial infarction:the Trandolapril Cardiac Evaluation study. Am Heart J 1996;132: 235–43.

38. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, et al., Val‑HeFT Investigators (Valsartan Heart Failure Trial). Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin‑converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002;40(8):1414–1421.

39. Granger BB, Swedberg K, Ekman I, et al., CHARM investigators. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double‑blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005;366(9502):2005–2011.

40. Zannad F, McMurray JJV, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Eng J Med 2011;364:11–21.

41. Cleland JGF, Daubert J‑C, Erdmann E, et al. The Cardiac Resynchronization – Heart Failure (CARE‑HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352: 1539–1549.

42. Málek I. Indikace k transplantaci srdce. Cor Vasa 1993;35: 240–242.

Zdroj: Medicína po promoci