Chronické žilní onemocnění
Chronické žilní onemocnění (CVD – z anglického chronic venous disease) je v populaci značně rozšířeno, trpí jím až 40 % lidí, přičemž nejčastějším projevem jsou žilní varixy (10–15 %). I když má cVd jen nízkou mortalitu, v důsledku dlouhodobé nemocnosti a s tím související pracovní neschopnosti a někdy až invalidity představuje pro společnost výraznou ekonomickou zátěž. Nelze pominout ani sociální a psychické následky a sníženou kvalitu života pacientů plynoucí z omezené fyzické aktivity a sociální izolace.
Žilní systém dolních končetin je tvořen povrchovými a hlubokými žilami a spojkami mezi nimi (perforátory). Návrat krve z žil dolních končetin usnadňují žilní chlopně a svalově žilní pumpa lýtkového svalu. při jakékoli poruše mechanismu žilního systému dochází postupně k chronickému žilnímu onemocnění až insuficienci. porucha žilní funkce v důsledku refluxu nebo obstrukce v žilách má za následek hromadění krve v dolních končetinách. Vznikající žilní hypertenze v makrocirkulaci se odráží v mikrocirkulaci i v lymfatických cévách a je provázena kožními i podkožními změnami.
Faktory, které hrají roli při vzniku chronické žilní insuficience jsou nejčastěji stavy po hluboké žilní trombóze a varixy, ale i další méně časté poruchy žilního systému, jako jsou vrozené absence chlopní, žilní malformace nebo tumory, degenerace chlopní a žilní stěny spojené se stárnutím, komprese žil nebo arteriovenózní píštěle. Na vzniku varixů se mohou podílet i další neovlivnitelné faktory, jako dědičnost, věk, ženské pohlaví, z ovlivnitelných faktorů určitý význam sehrává i typ zaměstnání či celkový životní styl. Na druhé straně spojitost mezi vznikem varixů a obezitou či obstipací nebyla jednoznačně prokázána. dobře známy jsou však důsledky trombózy hlubokých žil, kdy při obliteraci hlubokých žil a následné rekanalizaci dochází k insuficienci chlopní, tím k selhání svalově žilní pumpy a žilní hypertenzi a rozvoji tzv. posttrombotického syndromu, který může vést až k terminálnímu stadiu chronické žilní nedostatečnosti, tj. ke vzniku bércového vředu. Bércový vřed je však až nejzávažnějším projevem chronické žilní nemoci, která může začít dlouho předtím únavou a bolestmi dolních končetin, otoky a drobnými venektaziemi, později se objeví hemosiderinové pigmentace, dochází k trofickým kožním změnám, otok přetrvává.
**********************
Bércový vřed (ulcus cruris) je nejzávažnější komplikací chronického žilního onemocnění.
Nejčastěji se objevuje v krajině vnitřního kotníku, může však být lokalizován kdekoli na bérci. rozsah postižení žilního systému určuje velikost, ale také hojivou schopnost bércového vředu.
Rizikové faktory vzniku ulcus cruris venosum
Většina epidemiologických studií týkajících se chronické žilní nedostatečnosti jsou průřezové průzkumy, které vymezují potenciální rizikové faktory a popisují zvolený vzorek populace. avšak některé z těchto faktorů souvisejí až s vyšším věkem a projevují se u lidí trpících chronickou žilní nedostatečností. scott zjistil, že kromě stárnutí se u pacientů s chronickou žilní nedostatečností objevuje tendence k obezitě. pacienti také velmi často v předchorobí uvádějí závažné zranění nohy
Nedostatečnost nebo selhání povrchových, spojovacích nebo hlubokých žil na nohou jsou rizikovými faktory pro tvorbu vředů na noze. Je také dobře známá spojitost mezi trombózou hlubokých žil a tvorbou bércového vředu, známá jako posttrombotický syndrom. dalšími faktory, které mohou hrát důležitou roli, jsou chronické změny na kůži vznikající sekundárně jako důsledek neadekvátní léčby chronické žilní nedostatečnosti.
Vrozená absence chlopní, degenerace chlopní nebo žilní stěny a arteriovenózní zkraty mohou být důležitými faktory při rozvoji žilní nedostatečnosti.
Faktory jako jsou typ zaměstnání a životní styl mohou změnit průběh bércových vředů. Dobrá léčebná koncepce ulcus cruris venosum předpokládá správné posouzení stavu rány, stanovení fáze hojení, zhodnocení oběhových poměrů a závislosti na celkovém stavu organismu. cílem ošetření rány je regulace a stimulace jednotlivých fází hojení tak, aby bylo zajištěno kvalitativní zlepšení hojení. při správné léčbě se žilní ulcerace hojí v 66–90 % během prvních tří měsíců. Během prvního roku lze však očekávat recidivu ve 30–57 % případů.
Terapie ulcus cruris venosum
Léčba má tři základní složky:
1. terapii zevní kompresí,
2. zevní terapii,
3. celkovou terapii.
Nezanedbatelné jsou i zdravotnické náklady spojené s dlouhodobou léčbou tohoto typu chronických ran. obtíže v úspěšné léčbě bércových vředů zvýšily zájem o farmakologickou léčbu podporující proces hojení. Výběr vhodné medikace vyžaduje porozumění patologickým mechanismům vedoucím ke vzniku bércového vředu žilního původu. Bylo prokázáno, že ke vzniku bércového vředu, který se vyskytuje asi u 0,3–1,0 % populace, přispívá chronický zánětlivý proces v mikrocirkulaci. Jak již bylo uvedeno, tkáňové poškození sekundárně stimuluje leukocyty a endoteliální buňky, v poškozené tkáni dochází k masivní infiltraci leukocytů a makrofágů a k následnému uvolnění tGF‑β1, který se uplatňuje při fibrotizaci tkáně, při vzniku lipodermatosklerózy, fibrotizaci svalové fascie aj. mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (mpFF, detralex, 450 mg diosminu a 50 mg hesperidinu), prokazatelně chrání mikrocirkulaci před poškozením způsobeným zvýšeným periferním žilním tlakem. mechanismus účinku mpFF úzce souvisí právě s popsanou patogenezí: snižuje adhezi a aktivaci leukocytů, snižuje uvolňování zánětlivých mediátorů, snižuje kapilární permeabilitu, snižuje kapilární fragilitu, snižuje krevní viskozitu, zlepšuje transkutánní parciální tlak kyslíku. mpFF působí v podstatě na všechny tři složky patogeneze žilní insuficience: zvyšuje žilní tonus, zvyšuje lymfatickou drenáž a chrání mikrocirkulaci.
Optimální je jeho použití současně s konvenční kompresivní léčbou, jak dokládají poslední obrázky o zvýšeném počtu vyhojených bércových vředů a o zkrácení doby hojení bércových vředů (viz obr. 3 + obr. 4). Článek publikován ve spolupráci se společností Servier. ■
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2008, strana 83
Zdroj: