Cílem světových kongresů by mělo být sjednocení odborného jazyka

Světová psychiatrická asociace (WPA) pečlivě zvažuje kandidáty, kteří se ucházejí o uspořádání jejích sjezdů. Už samo rozhodnutí konat XIV. světový kongres v Praze bylo velkým oceněním české psychiatrie a úspěchem jeho organizátorů, kteří vynaložili dlouholeté diplomatické úsilí, aby se v Praze sjezd konal, a pak věnovali mnoho práce jeho organizaci.

Na kongres, jak víme, přijelo na 6 000 účastníků. Do Kongresového centra se dostali většinou metrem. Po vystoupení je čekali aktivisté, kteří rozdávali letáky s fotografiemi sedmi významných amerických psychiatrů. Bylo možné si přečíst, jaké finanční vazby tito lékaři mají s farmaceutickým průmyslem. V letáku byla zmínka o článku v New York Times, který informoval o tom, že od roku 2000 do roku 2005 se zvýšily finanční odměny od farmaceutického průmyslu psychiatrům ve státě Minnesota šestinásobně, až na 112 000 €, a že ve stejném období stouply výdaje za antipsychotika pro děti uhrazené zdravotními pojišťovnami na devítinásobek.

Finanční propojení lékařů s farmaceutickým průmyslem je bolavým problémem, který se řeší mimo jiné právě takovou letákovou akcí. Informace o finančních vazbách – a o tom se na letácích nic neříká – poskytli totiž postižení psychiatři sami, ve svých „doznáních“ (disclosure), která musejí uveřejnit u každé své odborné publikace a kterými začínají své přednášky. Lékem je tedy naprostá transparentnost: čtenář nebo posluchač si může udělat sám obraz o tom, do jaké míry obsah vědecké práce mohl být ovlivněn tím, že autor je honorován farmaceutickým průmyslem nebo že vlastní jeho akcie. Jde o účinný lék, ale „nemoc“ samotnou nevyléčí úplně. Vědecký pokrok je zčásti financován farmaceutickým průmyslem a motivuje vědecké pracovníky, aby pracovali na tématech, jejichž vyústěním může být zavedení nového léku. Finanční injekce od farmaceutického průmyslu obohatily podstatně naše vědomosti o činnosti mozku. Mario Maj (Neapol, Itálie) upozornil, že zájmy pacientů, jejich rodin, psychiatrů a průmyslu nemusejí být v konfliktu a že v podstatě konvergují. Vystupují spíš jiné problémy, jako je příslušnost vědeckého pracovníka k určité filosofické škole, která ovlivňuje hodnocení výsledků studií srovnávajících různé psychoterapeutické přístupy. Také politická angažovanost může být zdrojem konfliktu zájmů. Jiným velmi účinným „lékem“ je praxe mnoha prestižních medicínských časopisů, že uveřejní práci o výsledcích farmakoterapie, jen pokud redakce dostane zprávu o plánované studii před jejím zahájením a pokud se její autoři zavazují zveřejnit výsledky bez ohledu na to, jak studie dopadne – tedy i tehdy, když lék nebude lepší než placebo. Měli bychom se tak dočkat toho, že nebudeme číst jen o úspěšných klinických pokusech.

Kritika psychiatrie

Hlavním organizátorem ostré kritiky psychiatrie u nás je Občanská komise za lidská práva, která je jednou z poboček založených v 31 zemích světa scientologickou církví. Tito aktivisté se postarali o výstavu v budově naproti Kongresovému centru, kde byly k dispozici mnohé tiskoviny. Přes jejich provokativní názvy „Chaos a teror vyráběný psychiatrií“ nebo „Schizofrenie, choroba přinášející zisk“ jsem ocenil, že na jedné z nich bylo varování: „Nedoporučuje se přerušit užívání jakýchkoli psychiatrických léků bez doporučení a pomoci od kvalifikovaného nepsychiatrického lékaře.“ Psychiatr zřejmě není podle scientologů pro podobnou pomoc kvalifikován. 

Kritici psychiatrie se nemuseli uchylovat mimo Kongresové centrum. Jejich zástupci nebo sympatizanti byli na programu a přednášeli, jako např. Peter Lehmann z Berlína, představitel European Network of (ex)Users and Survivors of Psychiatry, nebo David W. Oaks, reprezentující Mind Freedom z USA. Jejich projevy nebyly vysloveně agresivní a vyzývaly k diskusi. Přes veškeré někdy až absurdní výstřelky antipsychiatrie pokládám možnost diskuse za příznak příznivého vývoje, který v některých případech usnadňuje psychiatrům kritickou sebereflexi. Je to pokrok ve srovnání s pouličními demonstracemi v zahraničí, kde dav přívrženců antipsychiatrie házel na účastníky kongresů kamení.

Obhajoba farmakoterapie

Nejsem si jist, do jaké míry zvýšilo setkání s antipsychiatrickými aktivisty mou vnímavost jakéhosi defenzivního charakteru některých významných přednášek. Jejich autoři jako by pokládali za potřebné omlouvat a obhajovat farmakoterapii nebo jiné biologické postupy výrazným slovním zdobením textů slovy „humanistický“, nebo „personální“, „psychiatrie pro osobu“, „etické základy“, „na osobu orientovaná péče“. Zdá se mi, že při tom nejde o nic jiného než o hledání nových „kulturně“ a „humánně“ zakotvených slov pro starý princip individualizace léčebné péče. V tomto směru příznačná byla např. přednáška Y. O. Alanena z Finska, který vidí plnění úkolů „perspektivní personalizované humanistické psychiatrie“ ve vytváření psychosociálních terapeutických komunit na odděleních psychiatrických nemocnic (!), kde psychiatr kooperuje s lékaři jiných oborů medicíny. Mluvil hlavně o nemocných trpících schizofrenií. To může být pokrokem při léčbě rodinou opuštěných chronicky nemocných. Jinak je perspektiva léčby nejen schizofrenie v léčbě nemocného, který zůstává doma. Ambulantní farmakoterapie při citlivém psychoterapeutickém přístupu a dobré spolupráci s rodinou a praktickým lékařem může zabránit hospitalizaci, která často nešťastně poznamená prognózu sociálního fungování nemocného. Mělo by to být naším ideálním cílem. Zároveň je ovšem třeba odbourávat společenské stigma a vytvářet ve společnosti vyšší míru tolerance k příznakům psychické poruchy.

Holocaust jako psychologický problém

Několik zasedání věnovaných problematice následků holocaustu u dětí a vnuků těch, kteří holocaust přežili, ukázalo na stigma, které stále v některých společenských prostředích přežívá: stigma být Židem. Toto stigma je někdy zakotveno i v jazyku. „Žid“ je mnohde nadávka, a přitom si nadávající ani neuvědomuje, že neuráží toho, koho obviňuje z nějakého prohnaného lichvářského jednání, ale celý národ a náboženství. Kdo si donedávna na Slovensku uvědomoval, že uráží Romy, když říká, že někdo „cigání“ (tj. lže)? Poučný byl v tomto směru workshop izraelských a polských pracovníků (H. Szor, B. Józefiková a I. Kremerová). Diskutovali o dilematu, jak zajistit, aby se na holocaust nezapomnělo, ale na druhé straně, aby vzpomínky nevedly k jakémusi zamrznutí nenávistných postojů k potomkům Němců a Rakušanů nebo i Poláků, kteří se na pronásledování Židů podíleli. Líčení zážitků skupiny Izraelců, kteří se chtěli podívat do Polska, do míst, kde prožili své dětství, ukázalo nutnost prožití určité katarze: při prvním setkání se skupinou polských intelektuálů došlo ke konfrontaci hrozící téměř brachiálním násilím, když Izraelci obvinili Poláky z pogromu, ke kterému došlo po návratu Židů z koncentračních táborů do některých polských vesnic. Jakmile se však Židé svěřili se svými hlubokými citovými zážitky, když procházeli místy, která byla jejich domovem v dětství, identifikovali se s polským obyvatelstvem a s hrůzou přijímali informace o osudu polské armády a polského obyvatelstva za druhé světové války.

Antipsychiatričtí aktivisté právem poukazují na rizika medicinalizace problémů dnešního světa řešených farmaky, z čehož má prospěch farmaceutický průmysl. Souvisí to s definicí zdraví a nemoci a hranicí mezi nimi. Mohu-li snížit utrpení člověka tabletou, pokládám za svou povinnost učinit tak, i když pro toto utrpení nenajdu jméno v mezinárodní klasifikaci nemocí. Posttraumatická stresová porucha však takové zařazení často umožňuje, a tak není divu, že k nejzajímavějším tématům kongresu patřila zasedání věnovaná léčbě obětí přírodních katastrof, války, genocidy, holocaustu a terorismu – včetně teroru, pod jehož hrozbou žijí manželky a děti sadistického otce. Problém opakovaného „otevírání“ psychotraumatu patří k dennímu chlebu psychiatra. Často mi připadá, že bychom měli pacienta naučit zapomenout (není to totéž, co odpustit). Pro mnohé pacienty se psychické trauma z dětství (do té doby považované za nevinné pomazlení s otcem), vydolované psychoterapeutem a interpretované jako pohlavní zneužití, teprve pak stalo pro nemocného jakousi životní dominantou, podle které hodnotí svou přítomnost a budoucnost.

Nové podněty a perspektivy

Dlouhodobá prognóza schizofrenie není tak špatná, jak by vyplývalo z mnoha nedávných studií, které zdůrazňovaly kognitivní deficit a morfologické poškození mozku. Studie M. C. Turly et al. z Ferrary v Itálii ukázala na katamnézách 1 000 nemocných, že u 60 % pacientů dochází k dokonalé remisi nebo k jejich dobrému fungování s nevelkými rezidui a jen u 10 % z nich dochází k závažné trvalejší invalidizaci. Na jinou hrozbu však ukázal např. Martin Alda, český psychiatr pracující v Halifaxu v Kanadě. Našel zvýšené riziko vzniku Alzheimerovy nemoci u pacientů trpících bipolární afektivní poruchou. Toto riziko roste s počtem epizod, kterým se nepodařilo zabránit profylaktickou léčbou. Ukazuje to na jistou kontinuitu organických procesů v mozku, kde jsou důležité imunitní a zánětlivé změny, nikoli tedy primárně neurodegenerativní. Na neostré hranice a spíše kontinuální než kategoriální rozlišení bipolárních afektivních poruch od schizofrenie poukázal ve své přednášce rovněž Cyril Höschl z Psychiatrického centra Praha. J. Lopéz Ibor (Madrid, Španělsko) zpracoval výsledky sledování průběhu úzkostných poruch po čtyřiceti letech. Uzdravilo se 68 % nemocných s úzkostnou panickou poruchou a 83 % nemocných s generalizovanou úzkostnou poruchou. U těch, kteří se neuzdravili, došlo zpravidla k somatizaci (hypertenze, diabetes 2. typu atd.). Siegfried Kasper (Vídeň) vidí perspektivy psychofarmakologie v nalézání prediktorů účinků léků nejen na fenomenologické, ale hlavně na funkčně-genetické úrovni s využitím farmakogenetiky a genetického polymorfismu. V tom vidí cestu k volbě léku pro individuálního pacienta, která povede k lepším výsledkům než hledání nejlepšího léku pro pacienty klasifikované skupinově – tj. diagnózou.

Well-being versus dokonalá léčba

Známý tvůrce psychobiologické typologie člověka Robert Clonninger (St. Louis, USA) klade za cíl léčby nikoli dosažení stavu bez příznaků nemoci, nýbrž dobrou pohodu (well-being). Soustředění se na to „zdravé“ v člověku a jeho posilování může být větší pomocí než neustálý boj se zbývajícími symptomy. Pokusil se o grandiózní syntézu při hledání dimenzí charakteru člověka, kam patří 1. sebestředné tendence, 2. kooperace a 3. sebetranscendující tendence. Ty stojí na dimenzích temperamentu, kterými jsou 1. vyhýbání se zlu („ill“, možno sem dosadit „trest“ nebo „poškození“), 2. vyhledávání nového (senzace, „novelty seeking“, zvědavost), vyhledávání odměny (reward) a vytrvalost (persistence).

Staré, černé a tvrdé klobouky

„Domácího hřiště“ využilo k prezentaci výsledků svého výzkumu několik desítek českých autorů, včetně těch, kteří pracují v zahraničí. Ke světové špičce patřily práce z brněnské psychiatrické kliniky a z Psychiatrického centra Praha. Přednostka brněnské Psychiatrické kliniky prof. Eva Češková byla autorkou největšího počtu sdělení ze všech účastníků kongresu vůbec. Zamýšlel jsem se nad náročností práce českých organizátorů kongresu. Šestnáctičlenný mezinárodní programový výbor se dvěma českými (J. Libiger, C. Höschl) a jedním slovenským (V. Novotný) členem se musel zhostit nelehkého úkolu, jak seskupit do smysluplných celků na 1 000 ústních sdělení a 1 220 vývěsek (posterů). Výsledek jejich třídění byl zhmotněn v podobě mnohabarevného osmdesátistránkového programu formátu A4. Těch barev muselo být patnáct, nepočítám-li černou. Svou barvu totiž měl každý z typů přednášek nebo zasedání. Typy byly: symposium sekce (section symposium), řádné symposium (regular symposium), speciální symposium (special symposium), satelitní symposium, zasedání pro ústní sdělení (oral communications), zasedání věnovaná novému výzkumu (new research), dílnám (workshop), dílnám mladých psychiatrů, fóra, kursy, zasedání s promítáním videozáznamů a filmů a „kasuistická konference Mistra“ (Master Clinical Case Conference). Mistrem byl míněn Mistr učení tao a šlo o sjednocující pohled dálněvýchodních a západních psychoterapeutů. Sdělení nezařazená do těchto celků mohla být jednak speciální přednáškou (special lecture), jednak přednáškou plenární. Jednou z těchto plenárních přednášek byl proslov pražského primátora a psychiatra Pavla Béma, který poněkud atypicky nezazněl v sobotu večer při zahájení kongresu, ale až v pondělí před polednem. Vzhledem k tolika barvám není divu, že na označení stránek se dny kongresu zbyla jen žlutá, která byla těžko čitelná v setmělých sálech, kde účastníci sledovali snímky na projekčním plátně. Programový výbor byl nutně vystaven neřešitelným problémům a musel hledat kompromisy. Zčásti tyto problémy dal k řešení účastníkům kongresu. Vezmu-li v úvahu témata sdělení zařazených do jednotlivých typů zasedání, nepochopil jsem, čím se od sebe lišila např. řádná symposia od speciálních nebo od zasedání sekcí. Jen vágně se dá vytušit jednotné criterium divisionis, takže jsem se smířil s tím, že klobouky se dělí na staré, černé a tvrdé. To nemá být kritika, metodologie vědy se dnes smiřuje s podobným tříděním, je-li prakticky užitečné.

Je třeba sjednotit si pojmy

„Regular symposium“ a „special symposium“ jsou slovy určitého jazyka. Na významu slov bychom se měli domluvit. Svět mluví mnoha jazyky. Jednacím jazykem kongresu byla pochopitelně angličtina. Přesto – anebo právě proto – se občas ukazovalo, že argentinský psychiatr míní slovem „anxiety“ na rozdíl od „fear“ něco jiného než jeho švédský nebo ukrajinský kolega. Čeština se prosadila jen v abecedě rejstříku autorů, kde „CH“ následovalo až za „H“. Bylo na to však v záhlaví seznamu upozorněno. Jedno ze symposií mi v tomto směru připadalo klíčové a zároveň ukazovalo na smysl světových shromáždění, jako bylo to pražské: dohodnout se o významu slov, která užíváme. Levent Küey z Turecka ukázal, jak jazyk formuje kulturu a kultura formuje jazyk. Značný dlouhodobý politický vliv armády v Turecku formuje jazyk tak, že se o vše „bojuje“, alergeny vytvářejí v organismu „druhou frontu“, mění se užívání slov s módou – co bylo donedávna „stresem“, je dnes „depresí“ bez ohledu na to, že se tím označuje totéž. Michael Linden navrhoval vytvořit slovník (glossary of technical terms), který by definoval termíny, jichž bude užito pro definice psychopatologických příznaků při vytváření 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 11) nebo DSM V v USA.

Co hýbe současnou psychiatrií

Na rozdíl od ústních sdělení uspokojilo užší odborný zájem účastníka kongresu o určitá témata členění vývěskových sdělení pod určité kapitoly. Množství sdělení v těchto kapitolách umožňuje do jisté míry odhadnout, co hýbe současnou psychiatrií. V závorce za názvem kapitoly je vždy uveden počet sdělení. Otázky duševního zdraví a sociální psychiatrie (190), nový výzkum – neurovědy a studium chování (158), drogová závislost (136), schizofrenie a psychózy (124), terapie (118), gerontopsychiatrie (95), pedopsychiatrie (88), jako „různé“ bylo označeno 135 sdělení. V tištěné podobě bylo k dispozici 95 abstrakt zařazených na program jako „nový výzkum“. Vyšla jako Supplementum I. časopisu České a Slovenské psychiatrie. Ostatní abstrakta pod hlavičkou Supplementum II. byla k dispozici na CD. Jde dohromady asi o 1 600 stránek četby.

Genius loci stvrdil úspěch kongresu

Na nesporném úspěchu kongresu se velkým dílem podílela samotná Praha. Někteří účastníci procházeli prosklenými koridory doslova uhranuti krásou majestátní siluety Hradčan za hradbami Vyšehradu, Novým a Starým Městem a Malou Stranou, kterou mohli vidět i z některých konferenčních místností během přednášek. Byl to však i úspěch české psychiatrie a českých organizátorů kongresu v čele s prof. Jiřím Rabochem. Jsem zvyklý porovnávat atmosféru zahájení kongresů s jejich závěrem, kdy zpravidla dochází ke smutnému formálnímu ceremoniálu za účasti sotva dvou desítek účastníků. V Praze bylo i finále velkolepé a sál byl zaplněn nejméně 400 kolegyněmi a kolegy. Ocenil to i nastupující prezident WPA Mario Maj (Neapol, Itálie). Také jsem ještě nikdy nezažil dlouhotrvající potlesk a ovace vestoje, kterými účastníci tohoto finále pozdravili ocenění psychiatra a sovětského disidenta Semyona Gluzmana z Kyjeva, který byl za doby SSSR sedm let vězněn za to, že bojoval proti zneužívání psychiatrie k politickým cílům a po vyhoštění ze Sovětského svazu o tom psal zasvěcené publikace na Západě.

Zdroj: