Čím dříve níže, tím lépe: nové důkazy za rok 2020

Dá se stihnout přehled nových důkazů za rok 2020 o vztazích mezi LDL cholesterolem a kardiovaskulárním rizikem v deseti minutách? Zdá se, že ano – ač bylo loni v databázi PubMed vyvěšeno více než 1 300 prací na toto téma, jednoduchým shrnutím těch nejrobustnějších studií je staré známé „čím níže, tím lépe“ a „čím dříve níže, tím lépe“. Je tedy zřejmé, že cesta vytyčená doporučeními ESC/EAS pro léčbu dyslipidémií je správná. Navíc se zdá, že moderní hypolipidemika by si mohla lépe poradit s neuspokojivou adherencí pacientů.

„Nejdůležitější studie za loňský rok, které zkoumaly vztahy mezi koncentracemi LDL cholesterolu a kardiovaskulárním rizikem u různých kohort pacientů, nás jednoznačně ujišťují o tom, že cesta ambiciózního snižování LDL cholesterolu, po které nás vedou nová evropská doporučení pro management dyslipidémií, je ta správná. Tato doporučení totiž v zásadě říkají, že není žádná hranice LDL cholesterolu, která by byla pro osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem dost bezpečná,“ konstatoval prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu a České asociace preventivní kardiologie, která se spolu s mateřskou Českou kardiologickou společností podílela na letošním virtuálním ročníku jednodenní odborné konference Prague Prevention. Lipidologické studie z loňského roku přinesly natolik konzistentní a „jasná“ data, že je mohl prof. Vrablík shrnout i v deseti minutách, které mu byly vymezeny programem kongresu. Na druhou stranu překvapil informací, že všechny vybrané práce mají ve svém textu uvedeno, že předkládají vůbec první důkaz na zkoumané téma.

Pacienti s TIA nebo CMP profitují z nízkého LDL‑C

Studie TST – Treat Stroke to Target (Amarenco P et al., NEJM 2020) srovnávala přínosy intenzivního snižování LDL cholesterolu (LDL‑C) k hodnotám < 1,8 mmol/l a konzervativní léčby k hodnotám v rozmezí od 2,3 do 2,8 mmol/l. Pacienty studie byly osoby po prodělané tranzitorní ischemické atace (TIA) nebo ischemické cévní mozkové příhodě (CMP) se známkami aterosklerózy. Celkem bylo zahrnuto 2 860 pacientů a medián sledování činil 3,5 roku. Studie ukázala, že nemocní, kteří dosahují nižších koncentrací LDL‑C, tedy < 1,8 mmol/l, mají nižší riziko následné kardiovaskulární (KV) příhody než pacienti s hodnotami, které se v průměru pohybovaly kolem 2,5 mmol/l. „Můžeme si říci, že tohle jsme přece už dávno věděli, ale když si projdete odbornou literaturu, tak tvrdé důkazy o tom, že snížení LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l je u osob po ischemickém iktu lepší než konzervativní snižování, nenajdete. Amarenco, mimo jiné autor známé studie SPARCL, taková data nyní předložil,“ řekl prof. Vrablík a dodal, že v podstudii TST‑PLUS (Circulation 2020) tentýž autor nabídl mechanické vysvětlení toho, proč pacienti po TIA nebo CMP více profitují z nižších hodnot LDL‑C, dosažených ve studii TST, ve srovnání s hodnotami vyššími, v rozmezí 2,3 až 2,8 mmol/l. V zásadě popsal, že agresivní hypolipidemická léčba vede ke zpomalení aterosklerózy a snížení kumulace aterosklerotického postižení, alespoň na velkých karotidách, jak prokázala ultrazvuková vyšetření. Jinak řečeno, dosažení nižší koncentrace aterogenních lipoproteinů je hlavním stabilizujícím prvkem v procesu progrese aterosklerotických cévních změn. „Zase si můžete říct, že to není nic nového, ale autoři uvádějí, že je to poprvé, co se prokázalo, že mít hodnoty LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l v kontextu prodělané ischemické cévní mozkové příhody je lepší, protože nedochází k tak rychlé progresi aterosklerózy,“ konstatoval prof. Vrablík.

Hypercholesterolémie vadí v každém věku

Kodaňská studie (Mortensen MB et al., Lancet 2020) předložila důkazy, že osoby v primární prevenci ve věku 70 až 100 let, mající zvýšené koncentrace LDL‑C, mají také nejvyšší absolutní riziko infarktu myokardu a aterosklerotických KV onemocnění (ASKVO). „Některé dřívější, méně dobře uspořádané epidemiologické studie, v nás budily určité rozpaky, neboť ukazovaly, že přežije‑li někdo osmou dekádu svého života s vyššími než optimálními hodnotami LDL cholesterolu, je zřejmě chráněn dosud neznámými protektivními mechanismy a hypercholesterolémie mu jakoby nevadí. Ale je to skutečně tak?“ zeptal se prof. Vrablík a hned si odpověděl: „Zdá se, že nikoli. Kodaňská studie ukázala, že vůbec nejvyšší nárůst rizika v souvislosti s LDL hypercholesterolémií pozorujeme právě u nejstarších osob zařazených do této studie. U kohorty osmdesátníků a ještě starších osob s nejvyšším kvintilem cholesterolu nacházíme nejdramatičtější nárůst rizika.“ Současně se ukázalo, že když se těmto nemocným podá adekvátní léčba, dosáhne se nejnižšího čísla NNT, tedy nejmenšího počtu osob, které je nutné léčit, aby se zabránilo jedné KV příhodě. „Není tedy pravda, že by vyšší hodnoty cholesterolu ve vysokém věku ztrácely na své rizikovosti, ba právě naopak,“ shrnul prof. Vrablík.

Na kumulaci záleží aneb Čím dříve, tím lépe

Další práce z loňského roku (Domanski MJ et al., J Am Coll Cardiol 2020) potvrzuje, že riziko KV příhody závisí na celoživotní kumulativní expozici LDL cholesterolu. To by znamenalo, že časná optimalizace koncentrace LDL‑C může být výhodnější než pozdější zásah, tedy „čím dříve, tím lépe“. Studie zahrnula původně zdravé osoby, které postupně onemocněly srdečně‑cévními příhodami, a to přímo úměrně své koncentraci LDL‑C během života. Sledování trvalo v průměru 16 let, ale někteří jedinci zůstali v hodnocení až 35 let. „Studie díky dlouhé době trvání jasně demonstrovala, že celoživotní kumulativní zátěž vysokými koncentracemi LDL cholesterolu jednoznačně vede ke zvýšení cévního rizika a rizika vzniku aterosklerotických příhod,“ uzavřel prof. Vrablík.

U pacientů po infarktu myokardu rychle co nejníže

Na populaci více než čtyřiceti tisíc pacientů po akutním IM, kteří byli zařazeni do švédské národní kohorotové studie SWEDEHEART a sledováni téměř čtyři roky, se ukázalo, že větší časná redukce koncentrací LDL‑C a intenzivnější léčba statiny po IM jsou spojeny se sníženým rizikem KV příhod a úmrtnosti ze všech příčin (Schubert J et al., Eur Heart J 2021). Tato robustní data podle prof. Vrablíka podporují zjištění z dřívějších klinických studií naznačujících, že časné snížení hodnot LDL‑C po prodělaném IM přináší největší užitek. Největší míra redukce kardiovaskulárního rizika, o více než dvacet procent, nastala u těch, kteří dosáhli snížení hodnot LDL‑C na úrovni téměř 2 mmol/l. Pacienti, kteří při propuštění z nemocnice dosáhli nejméně padesátiprocentní redukce pomocí vysoce účinných statinů, měli nižší incidenci všech sledovaných cílů ve srovnání s pacienty, kteří užívali méně účinné statiny.

„Zdá se tedy, že dostatek důkazů o vztazích mezi LDL cholesterolem a kardiovaskulárním rizikem a o účinnosti časného a intenzivního snižování koncentrací LDL cholesterolu už máme. Aktuální otázka tak může znít spíše takto: proč to pořád řešíme, místo toho, abychom rizika spojená s hypercholesterolémií vyřešili jednou provždy? Účinnou léčbu už přece máme i dnes. Blíží se sice nové terapie, ale možná nebudou z hlediska absolutní hypolipidemické účinnosti lepší než ty stávající. Můžeme věřit, že nám díky svým vlastnostem především pomohou bojovat s non‑adherencí pacientů, která komplikuje snahy o dosažení kompenzace velmi významně,“ myslí si prof. Vrablík. Podle něj bude úspěšnost léčby záležet do zásadní míry na tom, že nová hypolipidemika, jako je například nově schválený inklisiran, kladou na pacienta nižší nároky a mnohem méně alterují jeho běžný způsob života – inklisiran se podává subkutánně jen jednou za půl roku. Právě takové dávkovací schéma může pomoci zlepšit adherenci pacientů k intenzivní hypolipidemické léčbě. Připomeňme, že inklisiran přináší do klinické praxe také nový mechanismus účinku na krevní lipidy: jako tzv. malá interferující RNA (siRNA) využívá interferenční mechanismus RNA v těle a blokuje syntézu molekuly PCSK9. Vyřazením PSCK9 dochází ke zvyšování počtu LDL receptorů v játrech a následně snížení koncentrací LDL‑C v krvi o více než 60 procent.

Není to trochu nuda?

Předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., položil v následné diskusi otázku, zda léčba dyslipidémií není v dnešní době nudná záležitost vzhledem k tomu, že všechny poznatky směřují jedním jasným směrem – časné snižování hodnot cholesterolu agresivně a co nejníže. Prof. Vrablík mu dal za pravdu: „Ano, svou jednoznačností snižování LDL cholesterolu trochu nuda je, ale co rozhodně není nuda, je přesvědčit odbornou a následně i laickou veřejnost, aby potřebu snižování hypercholesterolémie jednou provždy přijala a uznala, že je zbytečné a nezdravé žít v LDL‑cholesterolovém blahobytu.“ Podle jeho slov je tzv. LDL‑cholesterová teorie totiž stále mnohdy považována za pouhou hypotézu, a hypolipidemická léčba proto nebývá vedena dostatečně důsledně.

Nelze ale rozhodně říci, že by lipidologie už odhalila vše, co potřebuje, a mohla usnout na vavřínech. „Nesmírně zajímavá data o dalších částicích lipidového spektra velmi přesvědčivě ukazují, že LDL cholesterol odpovídá jen za zhruba padesát procent lipidového rizika u osob s akutními koronárními syndromy. Zbytek lipidového rizika nesou non‑LDL částice. Otevírá se tak před námi poměrně široká oblast reziduálního kardiovaskulárního rizika. A to nemluvím o Lp(a), který získává na důležitosti, protože ho bude možné v blízké budoucnosti terapeuticky ovlivňovat,“ vyjmenoval prof. Vrablík některé z výzev. Doplnil však, že budoucnost lipidologie pravděpodobně nebude o stále nových a nových molekulách, ale spíše o hledání těch správných nejúčinnějších kombinací léků, které ovlivní nejen lipidové spektrum, ale i další parametry, jako je třeba zánět. „Kombinace jsou nevyhnutelné. Ani samotné statiny, ani samotné inhibitory PCSK9 nebo inklisiran nejsou schopny snížit LDL cholesterol o více než 65 procent. A my, jak známo, potřebujeme u těch nejrizikovějších pacientů snížit hodnoty i o více než 80 procent. Proto tady s námi statiny zůstanou a my se budeme zabývat optimálními kombinacemi hypolipidemik,“ uzavřel prof. Vrablík.

Zdroj: MT