Cirkus, který akceleroval medicínu - Před osmdesáti lety se člověk poprvé dostal do živého lidského srdce

Představme si srdce, ve kterém je některá z chlopní zúžená a brání průtoku krve. Tato poměrně běžná vrozená vada dlouho znamenala smrt buď pomalým zadušením, nebo uštváním srdce. A když později vývoj chirurgie dovolil operační řešení, museli lékaři pacientovi rozříznout hruď a napojit ho na mimotělní krevní oběh, pak srdce zastavit a teprve potom je mohli pootevřít a naslepo, jen po hmatu, v něm chlopeň rozšířit prstem. Dohromady to obnášelo práci pro početný operační tým.

Dnes si kardiolog inkriminovanou chlopeň napřed zblízka prohlédne endoskopem a pod „dohledem“ vhodné zobrazovací metody ji potom rozšíří speciálním balonkem, popřípadě vymění za chlopeň umělou. Vše bez jediné kapky krve, na živém, normálně tepajícím srdci, do něhož se dostane příslušnou žilou nebo tepnou. Obdobně lze zprůchodnit ucpanou koronární tepnu a ještě ji vyztužit stentem. Oba tyto zákroky zvládnou dva lidé. „Zázrak“, který takové zjednodušení umožnil, se jmenuje katetrizace srdce.

Do historie zadními vrátky

Někdy v pozdním jaře 1929 přišel pětadvacetiletý doktor Werner Forssmann (obr. 1), čerstvý sekundář na chirurgii nemocničky v příberlínském Eberswaldu, za svým šéfem s nápadem: navrhl podávat léky přímo k srdci bez rizika nitrosrdečních injekcí (těmi lze náhodně poškodit třeba koronární tepnu nebo dráhu důležitých nervových vzruchů). Chtěl k tomu využít podobných hadiček (katétrů), jaké se už tehdy vsunovaly do močových cest při cévkování. Na mrtvolách už si ověřil, že je to až překvapivě snadné. Primář ale všechny takové pokusy kategoricky zakázal jako nebezpečné.

Forssmann jako lékař samozřejmě nemohl nevědět, že při neobvyklém podráždění, kterým může být i tření hadičky o citlivou vnitřní výstelku, teoreticky hrozí až zástava srdce. Přesto neváhal. Jenže – ohrožovat nějakého pacienta mu přišlo neetické. „Rozhodl jsem se nedbat Schneiderova zákazu a provést experiment sám na sobě, tajně a co nejdřív. Problém byl jen v tom, že jsem potřeboval asistenci zdravotní sestry.

Musel jsem ji získat stůj co stůj – jinak bych totiž neměl šanci dostat se ke sterilnímu instrumentáriu.“ Běžel už červenec, když se mu konečně podařilo jednu ze sester přemluvit, trvala ale na tom, aby pokus provedl na ní. Forssmann naoko souhlasil, ale když se natáhla a nastavila paži, hbitě ji přikurtoval k lůžku. Pak si znecitlivěl předloktí novokainem a „jakmile začalo anestetikum působit, provedl jsem si pravou rukou na levé paži řez, vnořil do žíly zaváděcí jehlu a s její pomocí tam pak vsunul i první centimetry katétru. Teď už jsem mohl sestru opět odpoutat.“

Té pak nezbylo, než doprovodit ho chodbou a po schodišti do suterénu na rentgen. Tam mu nastavila před štít zrcadlo a odvážlivec, nepoután pravidly radiační hygieny, si pod kontrolou vlastního zraku dosoukal cévku až do pravé srdeční síně (obr. 2). Celkem v sobě měl pětašedesát centimetrů hadičky! Jako doklad nakonec pořídil rentgenový snímek.

Katetrizace před Forssmannem

Cosi jako cévku do centrálních žil zavedl už v roce 1733 anglický duchovní a přírodovědec Stephen Hales. Ve snaze změřit jí tlak krve, zastrčil svázané ležící klisně do krční tepny mosaznou trubici, kterou pomocí vypreparované husí průdušnice (potřeboval pružnou hadičku) propojil s dlouhou, kolmo postavenou skleněnou trubicí. Krev v ní vystoupila do takové výšky, že ji asistent musel odečítat stoje na židli! Naměřil 251,5 cm. Halesovi rovněž neušlo, že tlak v kobylce kolísá v rytmu tepů (výkyv činil 61 cm). Při pozdějších pokusech se psy naměřil 198 cm vodního sloupce (mimochodem, běžný systolický tlak dospělého člověka v těchto jednotkách bývá kolem 170 cm).

V roce 1844 významný francouzský fyziolog Claude Bernard pronikl katétrem až do srdce (opět koňského) a měřil tam nitrosrdeční tlaky. Je rovněž autorem termínu srdeční katetrizace.

V roce 1908 německý fyziolog Fritz Bleichröder po řadě úspěšných pokusů na psech (a zřejmě i na sobě) odebral urologickou cévkou vzorek krve ze srdce jednoho ze svých laborantů. Šlo mu o metabolismus glukózy, samu katetrizaci nepovažoval za tak důležitou, aby mu stála za zvláštní publikaci; teprve roku 1912 o ní referoval v Hufelandově lékařské společnosti v Berlíně.

„Zpráva se rozšířila po nemocnici jako požár. Najednou vtrhl do místnosti jeden z kolegů, ještě rozespalý a s rozcuchanými vlasy (bylo to v době odpoledního klidu). Byl tak rozčilen, že nebyl daleko k tomu rvát mi katétr ze žíly. Musel jsem mu dát pár kopanců do holeně, abych ho zchladil.“

Pozdě, ale přece

Ještě téhož roku devětadvacátého Forssmann svůj pokus publikoval, ale byl označen za šílence a dokonce si tím zkomplikoval kariéru (viz rámeček Mládí versus zkušenost).

________________________________________________________________________________________________________________

Mládí versus zkušenost

Když v roce 1904 zkonstruoval mladý Ferdinand Sauerbruch podtlakovou komoru, která konečně umožnila operace v hrudníku, nazval ho jeho šéf Johann Mikulicz- Radecki hochštaplerem a opovážlivcem. Nicméně brzy ho vzal na milost a pomohl mu přístroj prosadit. Uplynulo čtvrt století a i Sauerbruch se stal šéfem, dokonce velmi prestižní berlínské nemocnice Charité. Tam měl na podzim 1929 přijmout mladého Forssmanna. Když se však dozvěděl o jeho katetrizační eskapádě, vyhnal ho se slovy: „S takovými uměleckými kousky se můžete habilitovat v cirkuse, nikoli na slušné německé klinice!“ Nicméně i on nakonec prohlédl a medicínského dobrodruha k sobě přijal. Forssmann po letech získal Nobelovu cenu a jeho slovo tím nabylo na váze. Proto jeho názor na první transplantace srdce obletěl koncem 60. let celý svět: Přirovnal je k nelidským pokusům na lidech v nacistických koncentrácích! Zdali do smrti změnil názor, mi není známo, ostatně medicíně je to jedno – hlavně že kontroly katetrizací podstatně usnadňují péči o srdce po transplantaci. Jistou (přirozenou!) opatrnost k novotám, kterou projevují zkušení odborníci, zobecnil anglický fyzik a fenomenální autor sci-fi Arthur Clarke. Jeho výrok vstoupil do análů pod názvem 1. Clarkův zákon: „Když význačný, avšak postarší vědec konstatuje, že je něco možné, má skoro jistě pravdu. Když konstatuje, že něco je nemožné, velmi pravděpodobně se mýlí.“

_________________________________________________________________________________________________________________

Nic ho však neodradilo, experimentoval dál: k lepšímu zobrazení pravé síně, komory a plicní tepny u zvířat použil rentgenově kontrastní látky (napřed jodid sodný, potom uroselektan). Na zasedání chirurgické společnosti roku 1931 v Mnichově však na jeho další zprávu o katetrizaci srdce lékaři reagovali ledově, bez potlesku, bez diskuse. Rok na to vlivný americký fyziolog Arthur Grollman nazval katetrizaci srdce „klinickou kuriozitou“.

Forssmann nakonec pokusů zanechal a věnoval se urologii a výchově svých šesti dítek. Zemřel v roce 1979. Zatímco svět medicíny Forssmannův objev ignoroval či odsuzoval, našel se na II. interní kliniky německé lékařské fakulty v Praze docent jménem Otto Klein, který pochopil. Už během roku 1930 srdeční katetrizaci vylepšil a použil ji u řady pacientů k výzkumným i diagnostickým účelům (měření minutového výdeje srdce podle principu Adolfa Ficka). Ještě téhož roku publikoval výsledky. I nad těmi se zavřela voda (a poté i nad Kleinem, který jako žid v roce 1938 emigroval do Argentiny).

Další pokrok si – podobně jako třeba u penicilinu – vynutila až druhá světová válka (to už byl také znám heparin), a to prostřednictvím výzkumu šokových stavů včetně hemodynamiky, pro jejíž výzkum se katetrizace přímo nabízela.

A podobně jako u antibiotik i výzkum katetrizace srdce úspěšně dotáhli v Americe. Odtamtud ji ve zdokonalené podobě rozšířili André Cournand a Dickinson Richards.

V roce 1956 dostali s velmi překvapeným Forssmannem Nobelovu cenu.

Dnes si bez katetrizace srdce medicínu nedovedeme představit: zobrazuje, kontroluje, částečně i operuje všechny srdeční prostory (zavádí do nich chlopně a elektrody kardiostimulátorů či elektrokauterů, odebíráním nepatrných vzorků srdeční svaloviny k analýze umožňuje monitoring míry rejekce transplantovaného srdce, při srdečním infarktu angioplasticky zprůchodňuje ucpané koronární cévy – obr. 3, atd.).

Závěrem dejme slovo našemu vynikajícímu kardiologovi Zdeňku Fejfarovi: „Katetrizace vlastního srdce, kterou provedl Werner Forssmann v roce 1929, je pro mne objevem v tomto století pro kardiologii nejvýznamnějším.“

Zdroj: KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE