CMV infekce – je vakcína slibnou metodou prevence?
CMV infekce je ve vyspělých zemích nejčastější kongenitální infekcí a zároveň nejčastější infekční příčinou malformací CNS u dětí. Počet dětí kongenitálně infikovaných CMV ve vyspělých zemích se odhaduje na 1–2,4 % všech živě narozených dětí. V zemích s vyšším socioekonomickým standardem je 50–70 % gravidních žen CMV séropozitivních.
CMV patří mezi herpetické viry. Je velice citlivý na podmínky vnějšího prostředí, proto je pro přenos viru nutný těsný kontakt mezi osobami – přenáší se cestou sekretů a tělních tekutin. Nejčastější cesta přenosu je orofaryngeálními a genitálními sekrety a transplacentárně či iatrogenně (při transplantacích a krevními deriváty). Inkubační doba u primoinfekce je šest až osm týdnů. Po prodělané infekci virus celoživotně persistuje v některých hostitelových buňkách v latentní podobě. K reaktivaci dochází v období oslabení organismu.
Primární CMV infekce imunokompetentního jedince většinou nezpůsobí závažné onemocnění. Během těhotenství ji prodělají cca dvě procenta gravidních žen, v naprosté většině případů (až v 95 %) asymptomaticky. Při primoinfekci matky je transplacentárně infikováno cca 30–40 % plodů. Čím dříve v graviditě infekce probíhá, tím závažnější následky obvykle mívá, neplatí to ovšem absolutně. Ve 3. trimestru jsou již většinou následky menší, což může souviset i s počínajícím transplacentárním přenosem mateřských protilátek. Pokud dojde k intrauterinní nákaze, sedm procent z kongenitálně infikovaných novorozenců má při narození klinicky manifestní onemocnění se septickým průběhem, z nich cca deset procent umírá, zbytek mívá závažné následky – mezi ně patří například psychomotorická retardace, mikrocefalie, hydrocefalus, periventrikulární kalcifikace, hluchota, postižení zraku, chronická hepatitida. U zbylých cca 90 % kongenitálně infikovaných novorozenců probíhá infekce asymptomaticky nebo jako mírná CMV mononukleóza či postihne pouze jednotlivé orgány.
Při reaktivaci latentní infekce během gravidity je nakaženo cca jedno procento plodů, průběh infekce je většinou asymptomatický nebo má lehký průběh s postižením pouze jednotlivého orgánu – hepatitida, lymfadenitida, pneumonitida. Zhruba deset procent všech novorozenců, kteří prodělali asymptomatickou infekci, má pozdější trvalé následky – nejčastěji jde o postižení sluchu, psychomotorickou retardaci, hepatopatii.
Obtížnost terapie kongenitální CMV infekce
Léčba kongenitálních CMV infekcí je komplexní. Jejím cílem je snížení výskytu život ohrožujícího onemocnění a také orgánového postižení. Optimální řešení dosud neexistuje. Orgánové postižení vzniká většinou již intrauterinně. I kdyby se však podařilo zachytit všechny těhotné ženy s primoinfekcí nebo reaktivací, je známo, že k přenosu nákazy na plod dochází jen u části z nich a k vážnému onemocnění plodu potom opět jen u malého množství infikovaných. Prokázat probíhající intrauterinní CMV infekci je dnes sice již možné, ale nedokážeme určit prognózu těchto dětí a zatím nejsou k dispozici dostatečně bezpečné léky, abychom je i při neznalosti rizika vyplývajícího z infekce léčili.
Řešením by byla prevence infekce těhotných žen, například snížením počtu adolescentních matek, u nichž je primoinfekce nejčastější, nebo omezením kontaktu těhotných s malými dětmi a omezením sexuální aktivity těhotných. Tato opatření jsou však obtížně proveditelná. Optimálním řešením by proto bylo očkování, vhodná látka však zatím není k dispozici. Z toho důvodu jsou publikované výsledky velice důležitým momentem ve vývoji skutečně účinné vakcíny.
„Preventivní léčba žen infikovaných v těhotenství není možná, protože antivirotika určená k léčbě CMV infekce mají celou řadu nežádoucích účinků a v těhotenství nebyla zkoušena. Prevence CMV infekce je proto velmi žádoucí, zejména u žen ve fertilním věku, které ji ještě neprodělaly,“ vysvětluje MUDr. Z. Vančíková. „Nejrizikovější pro plod je totiž situace, kdy matka prodělává primoinfekci. Prevence vakcinací byla nejprve zkoušena s oslabeným kmenem Towne, vakcína ale nebyla určena pro těhotné, a její bezpečnost v těhotenství tedy není ověřena. Bezpečnější variantou jsou vakcíny neživé, používající některé imunodominantní proteiny. Jednou z takových je rekombinantní vakcína vytvořená z obalového glykoproteinu B, jejíž výsledky prezentovali 19. 3. 2009 američtí lékaři v článku uveřejněném v NEJM.“
Výsledky aktuálně publikované studie s CMV vakcínou
V nově publikované klinické studii II. fáze, která probíhala jako randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené hodnocení, byla ověřována účinnost vakcíny sestávající z rekombinantního obalového glykoproteinu B oproti placebu. Byly podány tři dávky CMV vakcíny nebo placeba v nultém, prvním a šestém měsíci u séronegativních žen ve fertilním věku. Ženy byly ve čtvrtletních intervalech testovány na přítomnost CMV infekce – pomocí detekce Ig G protilátek proti CMV proteinům jiným než glykoprotein B. Infekce byla v případě sérokonverze ověřena a potvrzena kultivací viru a PCR (polymerázová řetězová reakce), v případě neúspěchu pak metodou imunoblottingu. Randomizováno bylo celkem 464 séronegativních žen, 234 žen bylo zařazeno do aktivní, tedy vakcinační větve a 230 žen do placebové větve.
Účinnost byla hodnocena podle zamezení výskytu CMV infekce u žen v obou testovaných skupinách, kromě toho byly také porovnány počty infikovaných dětí ve skupině očkovaných i neočkovaných žen. Výskyt CMV infekce byl po minimálně roční follow-up periodě prokázán ve 49 případech – 18 z nich ve skupině očkovaných žen, zbývajících 31 případů v placebové skupině. Při hodnocení kongenitální infekce se ve vakcinované skupině se objevil jeden případ, tři případy pak v placebové skupině. Z nežádoucích účinků bylo vyhodnoceno více lokálních reakcí (bolest, zarudnutí, indurace) i systémových reakcí (artralgie, myalgie) ve skupině aktivně očkovaných žen. V četnosti výskytu horečky, bolestí hlavy, nausey, únavy nebo vyrážky však nebyly shledány mezi aktivní a placebovou větví významné rozdíly.
Slibné závěry studie
Důležitým závěrem je, že očkované ženy s mnohem menší pravděpodobností onemocněly CMV infekcí (p = 0,02). CMV infekce se projevila u 18 z 225 aktivně léčených (8 %) a u 31 z 216 v placebové skupině (14 %). Účinnost vakcíny byla zhodnocena jako padesátiprocentní. K otěhotnění došlo ve větší míře v placebové skupině než mezi očkovanými a při hodnocení výskytu kongenitální CMV infekce nebyly zaznamenány mezi oběma skupinami významné rozdíly. Kongenitální CMV infekce se vyskytla v jednom případě z 81 narozených dětí v očkované skupině a ve třech případech z 97 narozených dětí v placebové skupině (1 % vs. 3 %, p = 0,41). Všechny vrozené infekce vznikly v důsledku mateřské infekce vzniklé v průběhu těhotenství. V jednom případě (v placebové skupině) měl novorozenec závažné příznaky kongenitální infekce – mikrocefalii, intrakraniální kalcifikace, trombocytopenii, ve follow-up periodě se prokázala porucha psychomotorického vývoje. Ostatní tři byli při narození asymptomatičtí a po třech až pěti letech bez následků.
„Pokud se v dalších studiích prokáže bezpečnost a účinnost vakcíny v prevenci kongenitální infekce, byla by tato vakcína jistě přínosem. Účinnost 50 % ale není příliš vysoká a nejasná je zatím i délka postvakcinační imunity. Další nezodpovězenou otázkou je riziko nové infekce nevakcinačním kmenem. V praxi by také před vakcinací měly být ženy sérologicky vyšetřeny, zda infekci již neprodělaly. Diskutabilní je proto i otázka nákladů celého preventivního zásahu – vyšetření plus vakcinace. Teprve rozsáhlejší studie s více účastníky hodnocení prokáží plnou funkci vakcíny a také její eventuální použití u dalších rizikových skupin pacientů, jako jsou imunodeficientní jedinci,“ dodává MUDr. Vančíková.
Zdroj: