Co by měli o demenci vědět praktičtí lékaři

Nejčastější demencí je Alzheimerova choroba, z celkového počtu případů ji zachytíme asi v 50 až 70 %, jako druhá nejčastější se vyskytuje demence s Lewyho tělísky, dále pak frontotemporální a vaskulární demence. Vzácně jsou dementní stavy pozorovány také u hypovitaminózy B12 a thyreopatií. „Normotenzní hydrocefalus, nádory lokalizované ve spánkovém laloku, dále subdurální hematom, záněty a některé úrazy mozku, například kontuze, jsou naopak onemocnění, jejichž příznaky mohou často demenci imitovat. Některá z nich jsou chirurgicky řešitelná,“ vypočítává doc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol.

Zbytečná preskripce je běžná

V České republice žije asi 10 milionů lidí, 100 000 z nich má demenci a z tohoto počtu asi 70 000 jedinců trpí Alzheimerovou chorobou. Bohužel platí, že pouze malá část z nich je léčena nejmodernějšími léky ze skupiny kognitiv – v loňském roce je podle J. Horta dostávalo jen necelých 9 000 nemocných: „Naopak, velká skupina pacientů dlouhodobě užívá méně účinné, nebo dokonce absolutně neúčinné léky, které jim předepisují jejich praktičtí lékaři, neurologové, geriatři a psychiatři. Do této skupiny patří především vasoaktivní substance a nootropika, jejichž předepisování v léčbě Alzheimerovy demence nemá význam.“

Další důležitou skupinou přípravků, jež mohou být doporučovány pro léčbu demence, jsou volně prodejné léky. V tomto případě mohou nemocní konzultovat svoje potřeby i s lékárníky či farmaceuty. Také sem patří zmiňovaná nootropika.

„Jsem sice příznivcem doplatků ve zdravotnictví, nepovažuji ale za seriózní čerpat finanční prostředky z kapes pacientů na léčbu, která nemá žádné opodstatnění,“ upozorňuje J. Hort.

Populace nezadržitelně stárne

Pro syndrom demence je charakteristické narušení aktivity denního života směrem k nesoběstačnosti, dále poruchy chování a poškození paměti včetně poruchy řeči, poruchy exekutivních funkcí, poznávání a schopnosti vykonávat naučené pohyby (apraxie). Je zřejmé, že výskyt Alzheimerovy choroby stoupá s věkem. Ve skupině 1 000 lidí ve věku 65 let ji nalézáme u 20 až 30 jedinců, ve skupině 80letých je to už více než 300 lidí. Populace nezadržitelně stárne, kolem roku 2030 dosáhnou důchodového věku populačně nejsilnější ročníky a je jasné, že demence je a ještě bude ohromným sociálním a ekonomickým problémem.

V této souvislosti je jistě velmi zajímavý tzv. EDR index (Elderly Dependency Ratio), který vyjadřuje, kolik osob v populaci je ekonomicky aktivních (15 až 64 let) a kolik na ně připadá ekonomicky neaktivních seniorů. V roce 2000 dosahoval tento index v České republice hodnoty 19 %, tedy zhruba každý pátý dospělý byl ekonomicky neaktivní, po roce 2020 budou tato čísla v poměru 1 : 3.

Alzheimer nebyl první

Alzheimerova demence je progresivní, degenerativní onemocnění mozku; jde o jeho zrychlené stárnutí – změny přicházejí rychleji, dříve a s větší intenzitou. Choroba má typické příznaky. Počátek je plíživý, začíná mírnými poruchami paměti a pokračuje postupným zhoršováním schopnosti postarat se sám o sebe. Z hlediska neuropatologie se jedná o zvýšené ukládání beta‑amyloidu, atrofii mozku, postupný úbytek neuronů a zhoršení přenosu nervového vzruchu mezi jednotlivými buňkami.

„Poprvé byla oficiálně popsána v roce 1906 Aloisem Alzheimerem, zajímavé je, že na jejím popisu se významným způsobem podílel v Čechách působící neuropsychiatr židovského původu Oskar Fischer. Svoje výzkumy bohužel neměl dostatečně zdokumentovány, proto se o něm v této souvislosti příliš nemluví, navíc zemřel v koncentračním táboře v Terezíně. S vysokou jistotou však můžeme tvrdit, že příznaky demence popsal dříve než samotný Alzheimer,“ uvádí J. Hort.

Jak odlišit normální stárnutí

Průměrně je u každého praktického lékaře v současnosti zaregistrováno 1 626 pacientů (dle informací ÚZIS z loňského roku), z tohoto počtu by tedy podle současných epidemiologických údajů mělo trpět demencí 15 až 20 jedinců. Kromě velké skupiny nemocných, kteří nejsou léčeni vůbec, protože nejsou diagnostikováni, existuje v naší populaci ještě asi 200 000 až 300 000 osob, jež trpí tzv. mírnou kognitivní poruchou (MCI). Ta někdy Alzheimerově chorobě předchází a liší se od ní tím, že nemocní si sice subjektivně stěžují na poruchy paměti, jsou však zatím soběstační. MCI tedy znamená riziko pro budoucí vznik Alzheimerovy demence – tato choroba nebo jiná forma demence se každoročně rozvine asi u 15 % nemocných s MCI.

Velmi důležité je odlišit MCI od normálního stárnutí, jež je někdy označováno jako benigní stařecká zapomnětlivost. „Rozdíl je v testech paměti – u benigní stařecké zapomnětlivosti jsou tyto testy, které jsou srovnávány se zdravou, stejně starou a stejně vzdělanou populací, normální,“ vysvětluje J. Hort. Řada vyšetření určených nemocným s poruchou paměti je dnes už rutinních (MR, CT, interní a neurologická vyšetření, základní laboratorní testy), některá může provádět i praktický lékař, především základní test na demenci MMSE (Mini Mental State Examination).

Jestliže nemocný dosáhne v rámci tohoto testu méně než 25 bodů, existuje riziko, že trpí demencí, a pokud získal méně než 20 bodů, diagnóza jeho demence je téměř jistá. Neuropsychologické testy jsou vyhrazeny pro „vyšší“ pracoviště, specializovaná centra pak provádějí některé náročnější vyšetřovací metody (podrobné hodnocení mozkomíšního moku, PET, SPECT, genetické testy, magnetická rezonanční volumometrie).

Čemu věříme při výběru léků?

Česká doporučení pro léčbu Alzheimerovy demence vycházejí především z guidelines Evropské neurologické společnosti. „Při tvorbě našich doporučení vycházíme z medicíny založené na důkazech (Evidence Based Medicine – EBM). Sílu důkazů hodnotíme na škále A‑B‑C a kvalitu klinických studií přinášejících tyto důkazy stanovujeme indexem I–IV. Diagnóza musí být podložena pitevním nálezem, nejvíce validní jsou samozřejmě studie kontrolované placebem,“ vypočítává J. Hort a dodává, že i když už máme o účinnosti jednotlivých léčiv k dispozici jasné důkazy, existuje velká skupina pacientů, která je léčena metodami NEBM (Non‑Evidence Based Medicine), u nichž nebyl prokázán žádný efekt: „V České republice jsou stále předpisovány různé vasoaktivní preparáty, například selegilin, nicergolin, vinpocetin či pentoxyfilin, u těchto léčiv nebyl v rámci Alzheimerovy choroby prokázán žádný efekt. Totéž platí pro nootropika. Například Cochrane analýza a další metaanalýzy rutinně předepisovaného piracetamu – mimochodem jednoho z nejvíce studovaných léčiv – přinesly důkazy o tom, že u Alzheimerovy choroby tento přípravek nefunguje.“

Úloha praktického lékaře

Symptomatická EBM léčba Alzheimerovy choroby dokáže oddálit nejzávažnější stadia onemocnění a umístění nemocných do ústavů, dále snižuje zátěž zdravotnického personálu a zlepšuje poruchy paměti a chování pacientů. Jsou doporučována především kognitiva – inhibitory acetylcholinesterázy (preparáty donepezil, rivastigmin a galantamin), odlišný mechanismus účinku vykazuje přípravek memantin.

Dále existují ještě částečné vědecké důkazy pouze pro extrakty Ginkgo biloba EGb 761. Zde by navíc mohlo docházet i k pozitivnímu ovlivnění vaskulární složky demence, což však neplatí pro jiné výtažky z této rostliny – ty patří do skupiny NEBM, stejně jako lecitin. Naopak, téměř čtyřleté podávání blokátoru kalciového kanálu nitrendipinu seniorům starším 60 let v rámci léčby jejich hypertenze vedlo ke snížení rizika vzniku demence (Alzheimerovy i vaskulární) o více než polovinu (viz níže).

A co se v této souvislosti očekává od praktického lékaře? Měl by podle J. Horta především umět zachytit nemocného s demencí či s podezřením na ni a odeslat jej ke specialistovi. Nezisková organizace Česká alzheimerovská společnost (ČAS) v současnosti rozvíjí projekt, v jehož rámci si mohou na několika desítkách míst zájemci nechat otestovat paměť pomocí testu zvaného Adenbrookská kognitivní baterie (více na www.alzheimer.cz či www.kognice.cz).

Praktičtí lékaři mají možnost diagnostikovat více pacientů než neurologové a psychiatři dohromady, stále se však bohužel významně podílejí na preskripci NEBM preparátů. Na základě závěrů EBM mohou v současnosti předepisovat pouze zmiňované EGb 761 anebo nitrendipin. Proč zrovna tento přípravek?

Nitrendipin nás pořádně překvapil

Je známo, že nitrendipin proniká hematoencefalickou bariérou a blokuje nekontrolovaný influx kalcia do neuronů. Důkaz pozitivních účinků nitrendipinu v oblasti preventivního ovlivnění vzniku demence pochází z velké, dvojitě zaslepené mezinárodní studie SYST‑EUR, kdy v aktivně léčené skupině došlo ke snížení výskytu demence o 55 procent. To znamená, že takto vedená léčba 1 000 pacientů po dobu pěti let může zabránit vzniku 20 případů tohoto onemocnění.

Je jasné, že Alzheimerovu demenci zatím nelze vyléčit, lze jen mírnit či zpomalovat její průběh. Pokud tedy ještě není dostupná účinná léčba, mohlo by být preventivní podávání nitrendipinu tím nejlepším, co můžeme v oblasti terapie Alzheimerovy choroby v současnosti udělat.

„Jestliže existuje možnost volby antihypertenziva u nemocného, který má k demenci predispozice nebo se u něho již začíná projevovat, pak by bylo jistě logické se k nitrendipinu přiklonit. Nasazení tohoto léku by mělo být zváženo u všech pacientů s hypertenzí, u kterých existuje nebezpečí vzniku Alzheimerovy demence, protože pouze nitrendipin má EBM data týkající se snížení rizika jejího vzniku,“ říká J. Hort a dodává, že pro každého člověka s Alzheimerovou chorobou je kromě EBM farmakoterapie klíčový ještě kognitivní trénink. „Pacienti by měli pravidelně a co nejčastěji vyvíjet duševní aktivitu, trénovat paměť, číst, luštit křížovky či sudoku. V určitých případech by se neměli bát ani studia na univerzitě třetího věku. Neméně důležitý je dostatek sociálních kontaktů. Úplně nejhorší je, když nemocný pouze sedí doma a sleduje televizi.“

Zdroj: Medical Tribune