Co by se mělo odpracovat v české onkologii?

Kultivace a propagace screeningových programů

Ani nadále nesmíme zapomínat, že jsme tady především pro naše nemocné. Velice důležité je sledování kvality péče, kam spadá i efektivita léčby. Zásadní je komunikace s plátci péče, tedy zdravotními pojišťovnami, jimž budeme i nadále předkládat tvrdá data o počtech onkologicky nemocných dle diagnóz a stadií a budeme se chtít i nadále domlouvat na možnostech úhrad pokud možno co nejefektivnější léčby. Jsme si vědomi ekonomické situace státu a víme, že náklady na léčbu letos určitě neporostou. O to důležitější bude zvažovat individuálně léčbu u každého nemocného. Věřím, že se kvalitní onkologickou péči podaří i nadále zachovat.

Existence komplexních onkologických center nám umožnila v loňském roce poprvé léčit i ty nejtěžší a "nejdražší" nemocné stejně jako v zakládajících zemích Evropské unie. Spolupráce komplexních onkologických center s ostatními onkologickými pracovišti představuje síť, která zaručuje dostupnost péče na území celého státu, rezervy nepochybně jsou hlavně v dostupnosti paliativní péče; hospiců i ambulantních zařízení specializujících se na nemocné s pokročilým nádorem je stále ještě nedostatek.

Za závazek do letošního roku považuji další kultivaci a propagaci onkologických screeningů, zvláště se letos musíme multioborově věnovat screeningu kolorektálního karcinomu. Ten představuje obrovskou zátěž pro naše pacienty i zdravotní systém, je v naší republice u mužů co do výskytu první na světě a je diagnostikován v nadpoloviční většině v pokročilém stadiu.

Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.,
předseda České onkologické společnosti ČLS JEP

"Venkov" se lékařsky vylidňuje

Změnit by se mělo především postgraduální vzdělávání lékařů, jehož dosavadní systém byl zcela nesmyslně zbourán a namísto něj byl vymyšlen naprostý paskvil. Možná, že ve fakultních nemocnicích a velkých ústavech mají mladých lékařů dost, ale již pouhých pár kilometrů za Prahou lékaři chybějí v čím dál větším počtu. V okrese Most pracuji už 30 let a prakticky jsem zde stále sama. Za tu dobu tu se mnou působily dvě kolegyně vždy pár let, momentálně jsem tu již dva roky jediná spolu se třemi sestrami a sanitářkou. Přitom v roce 1973, kdy jsem sem nastoupila z Masarykova onkologického ústavu v Brně, zde byla incidence nově zjištěných nádorů necelých 300 a nyní je to přibližně 800 až 950 nových zhoubných nádorů za rok. Potřebných nemocných tedy přibývá málem geometrickou řadou. Je pravda, že léčebné možnosti jsou s rokem 1966, kdy jsem s onkologií začínala, nesrovnatelně větší, ale s tím souvisejí pochopitelně i větší nároky na čas jak v ordinaci, tak při studiu. O problémech s financováním léčby a finančním ohodnocení zdravotníků je snad zbytečné hovořit.

MUDr. Alena Jelínková,
primářka Oddělení klinické onkologie Nemocnice Most

Stanovme kritéria kvality

Letos si toho musíme odpracovat dost. Za prvé a především - musíme léčit pacienty. Za druhé musíme racionálně zacházet s penězi, protože stejný koláč prostředků se vzhledem k nárůstu počtu pacientů bude krájet na víc dílků. Zároveň musíme srozumitelně vysvětlit veřejnosti, že se ani v této situaci nemusí bát, že na účinnou léčbu nebudou peníze, protože určité rezervy v systému pořád jsou. Zároveň bych byl rád, kdyby vznikl určitý konsensus mezi

Pokračování na str. C2

politickou reprezentací a odbornou veřejností, co je ještě prospěšná léčba a co je již plýtvání penězi. A konečně musíme pokračovat ve zvyšování kvality naší práce a stanovit si kritéria, jimiž tuto kvalitu budeme schopni změřit. Pokud se toho povede alespoň polovina, nebude to marný rok.

MUDr. David Feltl, Ph.D.,
přednosta Onkologické kliniky FN Ostrava

Bude nutno veřejně sdělit, co se bude a co nebude proplácet

V letošním a pravděpodobně i příštím roce bude zřejmě napjatá situace ohledně financování zdravotní péče nejen v onkologii.
Alespoň je to z jednání s plátci možné vytušit. Onkologická péče, nejen medikamentózní, je drahá a vzhledem k nárůstu nových léčivých přípravků v oblasti cílené léčby je pochopitelné, že bude i dražší.

Pokud ekonomická situace pojišťoven nebude umožňovat proplácení všech možných léčivých přípravků, bude nutno se domluvit na jasných pravidlech a bude nutné, aby se tato skutečnost našim pacientům veřejně sdělila, aby se o ní nedozvídali teprve z úst ošetřujících lékařů. Pokud jsou nové léčivé přípravky v prodeji, schváleny mezinárodními institucemi na základě podložených klinických údajů, ale přesto je nemůže lékař podat z důvodů ekonomických, pak by za to neměl nést zodpovědnost.

Zdravotní pojišťovny by se konečně měly začít chovat jako každá jiná pojišťovací společnost a svým klientům jasně a průhledně deklarovat, které výkony a léčebné metody a kde budou proplácet. Podporuji zcela myšlenku otevřené informovanosti klientů zdravotních pojišťoven.

Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.,
přednosta Kliniky komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav Brno

Odpovědnost především

Plátci zdravotní péče by měli být odpovědni za svůj podíl na kvalitě onkologické péče.

Doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.,
primář Radioterapeutického a onkologického oddělení FN Plzeň

Práce je před námi hodně

V tomto a zřejmě i v příštím roce bude financování zdravotní péče nepochybně svízelnější než dosud, a to nejen v oblasti onkologie. Bude nutné domluvit s plátci péče jasná pravidla pro financování, určit jejich hranice a vše zcela srozumitelně a jasně sdělit veřejnosti, tj. klientům zdravotních pojišťoven.

Plátci zdravotní péče by měli být spoluzodpovědni za kvalitu onkologické péče.

Je naprosto nutné souznění politické reprezentace, pojišťoven a odborné veřejnosti v oblasti nutné, standardní a účelné onkologické péče, tj. kde končí a kde naopak začíná neúčelnost a nehospodárnost. Postgraduální vzdělávání lékařů oborům klinická onkologie a radiační onkologie nepřeje. Výchova odborníka je zdlouhavá a pro mateřské pracoviště nákladná. Frekventant je honorován na mateřském pracovišti, ale dva roky z pěti pracuje na pracovišti jiném a v jiné odbornosti. Již nyní je úzkým hrdlem láhve při poskytování onkologické péče nedostatek odborníků.

Účinným nástrojem sebereflexe je Národní onkologický registr. Je třeba jednoznačně a definitivně (pro přítomnost i časy budoucí) rozhodnout o jeho financování. Tento úžasný výdobytek je důležitý pro lékaře, pro plátce zdravotní péče i pro politiky. Je třeba klást důraz na preventivní programy, jež nejsou pojištěnci dosud plně využívány. Mohl by napomoci systém bonusů a malusů nastavený pojišťovnami. Screeningové programy jsou účinným nástrojem pro včasný záchyt, a tím snížení úmrtnosti na sledovaná nádorová onemocnění a snížení léčebných nákladů.

Zdravotní výchova obyvatelstva má nedozírné mezery. Větší účelné a profesionální zapojení médií (a to v souladu s vědeckými poznatky) by změně situace velice napomohlo.

Paliativní péče a péče o nevyléčitelně nemocné v onkologii je dosud nevyhovující a zaslouží si zvýšenou pozornost a racionální organizaci.

Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.,
primářka Onkologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze

Stoupající prevalence nás aktivizuje

Doufám, že otázka není míněna tak, že dosud pracujeme málo. Domnívám se, že se Česká onkologická společnost snaží reálně popsat situaci, která u nás panuje. Neradostné zvěsti o rostoucí incidenci a celkové prevalenci prakticky všech nádorů, zejména pak u těch preventabilních, aktivizují onkologickou obec, ale jistě je zapotřebí neustále oslovovat spřízněné kolegy, burcovat plátce i laickou veřejnost a vtáhnout do společného úsilí praktické lékaře, gynekology a lékaře prvního kontaktu.

To se určitě nedaří, jak by mělo. Asi nejde o úkol pro onkology, ale vzhledem k tomu, s jak pokročilými stadii se u našich nemocných setkáváme, nás současný stav nemůže nechat nečinnými. Sice máme zajištěnou práci, ale raději bychom se zabývali kurabilními stadii onkologických nemocí. Krátce, je před námi osvěta, tlak na plátce a orgány veřejného zdraví, hlasitá podpora screeningu.

Dále vidím problém v úspěšnosti komunikace s plátci péče tak, aby včas a s předstihem došla svého adresáta jasná informace o úhradách veškeré péče a aby nebyli kvůli nejasnostem v úhradách a ekonomickému tlaku rukojmím pacienti, ale ani lékaři v ordinacích. Aby platily limitace v účelovosti a nikoli v účelnosti léčby, aby pokračoval dialog se všemi angažovanými v péči o nemocné, například jako se zástupci odborných společností v roce 2009.

MUDr. Jiří Bartoš,
onkocentrum Krajské nemocnice v Liberci, a. s.

Kdo pomůže onkologovi?

Napadá mě spíše otázka, co by se letos mohlo udělat pro onkology? Denně jsme i se sestrou v práci do 18 hodin, telefony zvoní neustále, po ordinačních hodinách teprve doplňuji nejrůznější žádanky a zprávy, žádáme o vypálení CD s výsledky CT a kompletujeme žádosti o další potřebná vyšetření, průběžně žadoníme po odděleních okresních i fakultních nemocnic o nahlášení zhoubného novotvaru a nakonec mnohá hlášení musíme sestavovat z neúplných dat sami.

Modrá kniha (Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění) je rok od roku silnější, aktualizace guidelines, např. NCCN, je dokonce k dispozici on-line, takže i okresní praktický onkolog musí být neustále ve střehu, aby nepodkročil standard - to znamená, že i tyto zdroje musíme denně studovat a používat, do toho zasedá mamární komise, odpoledne jsou konsilia, přicházejí rodiny nemocných a ohlašují se návštěvy zástupců farmaceutických firem.

Souběžně zvládáme množství konzultací s kolegy onkology i kolegy z jiných oddělení nemocnice a několika desítkami praktických či odborných ambulantních lékařů Je to tedy nikdy nekončící denní kolotoč a znám mnoho rodin svých kolegů, kde se tato enormní emoční zátěž podepsala na jejich osudech.

MUDr. Vladimír Chochola,
ambulance klinické onkologie Chrudim

Léčení v rámci studie je standard

V české dětské onkologii máme pro rok 2010 jako hlavní úkol zahájení nové celostátní studie optimalizující léčbu

Pokračování na str. C4

nejčastějšího zhoubného nádorového onemocnění u dětí - akutní lymfoblastické leukémie. Léčbu budeme provádět v mezinárodní spolupráci s kolegy z Německa, Rakouska, Švýcarska, Itálie, Izraele a Austrálie. Odpověď na léčbu budeme hodnotit molekulárními metodami nacházejícími jednu leukemickou buňku mezi 100 tisíci buněk normálních. Na základě tohoto vyšetření se budeme snažit snížit intenzitu léčby u jedné třetiny dětí s nízkým rizikem relapsu a naopak posílit léčbu u zhruba poloviny dětí s méně příznivou prognózou.

K dalším úkolům ležícím před námi patří založení registru dětských nádorů, tkáňové banky a nutnost přesvědčit organizátory a plátce zdravotní péče, že terapie dětí s nádory je standardem péče a neobejde se bez finančního příspěvku na provoz datových centrál a referenčních laboratoří.

Prof. MUDr. Jan Starý, DrSc.,
přednosta KIiniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN v Motole

Nezačínejme s novým, dokud nedokončíme stávající

I˙letos se v české onkologii především musíme postarat o šedesát tisíc nových nemocných se zhoubnými nádory a o desítky tisíc z let předchozích. I˙letos budou tuto práci kromě interních a radiačních onkologů odvádět rovněž chirurgové, gynekologové, urologové, gastroenterologové, otorinolaryngolové, neurochirugové, radiologové, patologové, praktici a další kolegové. Ani letos nám v tom nepomohou nevyučení kormidelníci bez kompasu.

Je třeba především resuscitovat specializační vzdělávání v onkologii a najít cestu, jak ho neodpírat chirurgickým oborům. Měli bychom už také provést poctivou inventuru Národního onkologického programu. Je tam v osmi bodech ideově vše. Vím, o čem mluvím. Byl jsem při jeho iniciaci v Ženevě v roce 2003, připravoval jsem ho pro schválení výborem ČOS.

Nových programů zatím netřeba, není-li naplněn program stávající. A bude dobré letos hledat i nové formy práce pro onkologii, třeba distanční. To pokud by se uchytila letošní novinka předsedy ČOS vyhazovat onkology ze zaměstnání pro nadbytečnost.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,
Ježkovice u Vyškova Bez dat se nikam nedostaneme

Bez dat nelze optimalizovat, zefektivňovat a ani smysluplně plánovat.

Jako strategický cíl číslo jedna ve své oblasti vidím udržení kontinuity Národního onkologického registru (NOR) a kvality jeho dat. Jde o jediný plošný zdroj informací o klinickém stadiu onemocnění, bez něho bychom byli slepí. Neznali bychom počty pacientů, nemohli bychom hodnotit jejich přežití, nevěděli bychom, co se daří (celkové přežití, stabilizace mortality) a co se nedaří (časný záchyt onemocnění u řady diagnóz).

Ztratili bychom tak informační přehled nad velmi nákladnou a eticky citlivou oblastí české medicíny. Tato varování zde uvádím promyšleně, protože nejnovější data NOR ukazují v některých regionech na výrazně zhoršenou kvalitu hlášení - až na "podhlášenost" incidence. Za těmito problémy jsou mnohdy pochopitelné objektivní příčiny, které musíme překonat.

Neméně významným úkolem je posilovat současnou excelentní spolupráci s institucemi, jež jsou do sběru dat zapojeny a garantují jej. V roce 2009 těžila Česká onkologická společnost z výborné komunikace a produktivní spolupráce s ÚZIS ČR (velmi vstřícná spolupráce v komunikaci se zahraničím, zkvalitňování populačních dat), s KSRZIS (získali jsme

Pokračování na str. C5

historicky první společný grant IGA MZ ČR na zkvalitnění dat NOR, spolupráce nebyla nikdy na tak vysoké odborné úrovni) a Národním referenčním centrem plátců ZP (NRC poskytlo reprezentativní exporty dat plátců, které zásadně přispějí k optimalizaci běžících screeningů zhoubných nádorů). Chceme a musíme tuto spolupráci dále posilovat. Z dalších úkolů v oblasti informační podpory vybírám následující:

* Další rozvoj a zkvalitnění informačního zázemí pro onkologické screeningové programy (viz www.mamo.cz, www.kolorektum.cz, www.cervix.cz).

* Zlepšení dostupnosti populačních dat pro hodnocení výsledků léčby pro všechny lékařské odbornosti zapojené do léčby malignit; pokrytí hlavních léčebných modalit: chemoterapie, radioterapie a onkochirurgie.

* Zásadní vyhodnocení dosavadního sběru dat v sadě klinických databází ČOS ČLS JEP zaměřených na moderní cílenou léčbu, publikace výsledků o dostupnosti, kvalitě a účinnosti této léčby.

* Posílení informačního servisu pro zdravotnická zařízení s komplexními onkologickými centry; tyto nemocnice se dostávají pod velký tlak rostoucího počtu pacientů a musejí mít plný přístup ke všem dostupným datům pro hodnocení zátěže, nákladů na léčbu apod.

* Další rozvoj informačních systémů umožňujících predikci počtu léčených onkologických pacientů v ČR; zpřístupnění této informační agendy pro jednotlivé kraje.

* Definice věrohodných ukazatelů kvality protinádorové terapie a zajištění dat pro jejich hodnocení.

* Zajištění klíčových dat pro hodnocení kvality a výsledků léčby různě velkých onkologických pracovišť.

....a řada dalších úkolů. Poptávka po datech prudce roste a my se budeme snažit, abychom všem institucím a zájemcům o informace vyhověli. Pokud vydržíme kapacitně a pokud nám nevyschne zdroj dat

Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.,
ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity, vedoucí sekce ČOS ČLS JEP pro zdravotnickou informatiku a epidemiologii nádorů

Zdroj: Medical Tribune