Co dnes víme o přínosu snižování glykémie pro kardiovaskulární systém? - komentář

Nejkontroverznějšími otázkami diabetologie posledních let jsou dvě spolu související témata:

1. Vliv zlepšení kompenzace diabetu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu;
2. Kardiovaskulární účinky antidiabetik.

Mnoho let se předpokládalo, že zlepšení kompenzace diabetu musí mít nutně pozitivní kardiovaskulární účinky. Zároveň byla perorální antidiabetika vždy pokládána za bezpečná. Dosud trvající diskusi vyvolaly především dvě skutečnosti.

Publikace tzv. Nissenovy meta analýzy,která vyslovila podezření, že rosiglitazon zvyšuje výskyt infarktu myokardu. Až o několik let později studie RECORD prokázala, že to není pravda. Podobně zapůsobilo na lékařskou veřejnost předčasné ukončení studie ACCORD, kdy intenzivně léčená skupina vykazovala vyšší mortalitu.

Zde publikovaný článek je vynikajícím přehledem těchto otázek. Je doplněn také velmi přehlednými tabulkami a schématy. Významným závěrem článku je potřeba intenzivního snižování glykémií ihned při vzniku diabetu 2. typu. Naopak, při delším trvání diabetu je vhodnější jen mírná korekce hyperglykémie.

Je třeba zdůraznit, že hodnoty HbA1c jsou uvedeny podle DCCT a u nás používané jednotky IFCC jsou asi o 1,5 % nižší. Autorům se podařilo vše podstatné uvést na pár stranách. O problematice přitom existují monografie o stovkách stran.

Přehledový článek jsme o této problematice nedávno publikovali i v českém písemnictví. Kardiovaskulární problematika spojená s diabetem se rozděluje na následující oblasti:

1. Problematika diabetu jako rizikového faktoru ICHS, tedy problematika rozvoje aterosklerózy u diabetika.
2. Problematika diabetu u akutních koronárních syndromů.
3. Problematika intervenční a chirurgické léčby ICHS u diabetiků.
4. Problematika prevence a farmakoterapie ICHS u diabetika.
5. Problematika tzv. diabetické kardiomyopatie.
6. Problematika antiagregační léčby u diabetiků.
7. Problematika vztahů antidiabetické léčby a ICHS.

Jedinou látkou, u které byly prokázány přímé pozitivní kardiovaskulární účinky, je metformin. Situace je dokonce paradoxní v tom, že je v některých zemích při chronickém srdečním selhání kontraindikován. V jiných studiích vykazuje v této situaci až poloviční pokles mortality.

Dnes je známo, že zvýšená kardiovaskulární mortalita se vyskytuje i u osob s prediabetickými stavy. V této situaci je podle doporučených postupů ADA již od roku 2007 indikován metformin.

Na nedávném pražském kongresu Controversies in diabetes, obesity and hypertension přednesl prof. De Fronzo novou analýzu studie ACT NOW, která ukazuje, že pioglitazon je významným antidiabetikem i pro léčbu prediabetu. Pozitivní kardiovaskulární účinky mají s velkou pravděpodobností také nové skupiny léčiv působících na inkretinovém principu.

Kardiovaskulární problematika není zohledněna v novém léčebném schématu diabetu 2. typu. Určitě však platí, že pomůckou, která doplňuje tento algoritmus, může být právě zde publikovaný přehledový článek.

 

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
3. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha


---

LITERATURA

1. Nissen SE, Wolski K. Eff ect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-2471.

2. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009;373: 2125-2135.

3. Fisher M, NcMurray J. Diabetic cardiology. Hoboken: Wiley, 2010.

4. Svačina Š. Antihyperglykemická léčba a cévní onemocnění. Vnitř Lék. 2010;56:313-316.

5. Svačina Š. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha: Triton, 2008.

6. Nathan DM, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007;30:753-759.

7. Nathan DM, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193-203.

8. Haluzík M, Svačina Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá Fronta, 2010.

Zdroj: Medicína po promoci