Co je nového v léčbě dyslipidémie a hypertenze?
První den Jarní interaktivní konference (JIK), pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP od 3. do 5. září 2021, zazněla v sekci Novinky pro praktické lékaře přednáška prof. MUDr. Hany Rosolové, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK v Plzni a FN Plzeň, ve které odpovídala na otázku, zda a nakolik jsme se posunuli v léčbě dyslipidémie a hypertenze.
Navzdory tomu, že je téma hypertenze neustále opakováno, není kontrola krevního tlaku stále u většiny pacientů ideální. Proto je potřeba se k této problematice opakovaně vracet. Jak v úvodu prof. Rosolová připomněla na datech z 90. let minulého století, již tehdy bylo v české studii PILS zjištěno, že hypertonici mají výrazně vyšší riziko obezity, vyšší riziko hypercholesterolémie, vyšší koncentraci cukru nebo vyšší triglyceridy, a to dvoj‑ až trojnásobně. Potvrdila to i řada zahraničních studií, které ukázaly, že hypertonici mají v průměru v 50 procentech zároveň hypercholesterolémii, přičemž v ČR jde dokonce o 70 procent.
Mnoho společného má i patofyziologie hypertenze a hypercholesterolémie. „Odborná literatura popisuje tkáňový renin‑angiotensinový systém, který je uložen především v endotelu cév, a již tam vzniká spojení mezi koncentrací cholesterolu a aktivací renin‑angiotensinového systému, např. angiotensin 2, největší vazokonstriktor v našem organismu, zvyšuje oxidaci LDL cholesterolu a takto změněný cholesterol se ukládá v našich tepnách,“ přiblížila prof. Rosolová.
Společný výskyt hypertenze a hypercholesterolémie vs. kardiovaskulární riziko
Jak prof. Rosolová zdůraznila, hodnoty rizik jednotlivých rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění se nesčítají, ale násobí. Vidět to můžeme např. u metabolického syndromu nebo právě u hypertenze s hypercholesterolémií. „Hypercholesterolémie zdvojnásobuje KV riziko u pacientů s hypertenzí – je‑li riziko hypertenze např. tři procenta, vyskytuje‑li se zároveň s hypercholesterolémií, zvyšuje se KV riziko na šest procent. Zároveň dnes již také víme, že když oba tyto rizikové faktory léčíme současně, dostaví se synergický efekt léčby. Nejde tedy pouze o efekt léčby hypertenze plus efekt léčby hypercholesterolémie, ale dochází k daleko většímu snížení KV rizika,“ vysvětlila.
Jak ukazují data z mezinárodních klinických studií, kterých se účastnilo 7 735 pacientů, jestliže dlouhodobá léčba hypertenze snižuje riziko KV onemocnění o 10 procent, stejně jako léčba hypercholesterolémie, současná léčba obou těchto onemocnění snižuje riziko KV onemocnění nikoli o 20 procent, ale o celých 45 procent.
V minulosti proběhla i v ČR řada projektů zaměřených na tuto problematiku. Jedním z nich jsou studie LIPIcontrol, do nichž bylo zařazeno po deseti pacientech z ordinací praktických lékařů. Vybraní pacienti měli diagnostikovánu současně hypertenzi a dyslipidémii. Hlavním cílem bylo zjistit, jak mají kontrolovanou hypertenzi a cholesterol. Studie LIPIcontrol1 byla prováděna roku 2016 a LIPIcontrol2 v roce 2019. Jak však prof. Rosolová upozornila, za tři roky mezi těmito hodnoceními se bohužel situace nezměnila, i nadále přetrvávala špatná kontrola hypertenze i dyslipidémie. V primární prevenci dosahovalo cílových hodnot TK pouze kolem 40 procent, cholesterol byl dobře léčen jen u 20 procent pacientů. Úplně nejhůř na tom byli pacienti s nejvyšším KV rizikem, tedy zejména diabetici. Cílový krevní tlak pod 130/80 mm Hg mělo pouze 11 procent diabetiků s AH a DLP. Cílových hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l dosáhlo pouze 14 procent z nich. Přitom právě diabetici jsou v nejvyšším riziku KV onemocnění a podle nových doporučení by jejich LDL‑C měl být pod 1,4 mmol/l. Oba rizikové faktory, tedy TK i cholesterol, se podařilo dostat na cílové hodnoty pouze u tří procent z nich, což je velice málo.
O něco lepší byla situace u pacientů v sekundární prevenci. Pacienti po kardiovaskulární příhodě dosáhli cílových hodnot TK pod 140/90 mm Hg v 52 procentech, ale LDL cholesterol pod 1,8 mmol/l mělo jen 16 procent léčených.
Provedené studie tedy prokázaly nedostatečnou kontrolu TK a LDL cholesterolu u hypertoniků s dyslipidémií. Ještě horší jsou ale data poukazující na nedostatečné využívání fixních kombinací v léčbě hypertenze a dyslipidémie. Statiny v kombinaci s antihypertenzivy byly u vysoce rizikových pacientů používány pouze v sedmi procentech.
Diabetici jsou ve velmi vysokém KV riziku (ve středně vysokém riziku jsou pouze mladí diabetici 1. typu do 35 let věku, diabetici 2. typu do 50 let a ti, kteří mají diabetes méně než 10 let). Při stanovování rizika je zohledňována nejen doba trvání diabetu, ale i přítomnost rizikových faktorů a orgánové poškození, a tudíž většina diabetiků spadá do nejvíce rizikové kategorie.
Pro snížení rizika je u diabetika s vysokým nebo velmi vysokým rizikem kromě modifikace životního stylu potřebné dosažení cílových hodnot:
- LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l nebo pod 1,4 mmol/l,
- TK pod 130/80 mm Hg (ale ne méně než 120/70 mm Hg),
- HbA1c pod 53 mmol/mol.
Pokud se daří u těchto tří rizikových faktorů, spolu s nekouřením, dosáhnout cílových hodnot, dochází ke snížení KV rizika. A že to opravdu platí, dokázal např. švédský národní registr, v němž bylo sledováno přes 1,3 milionu pacientů. Vybráni byli diabetici, kteří byli sledováni zhruba šest let. Zjistilo se, že ti diabetici, kteří dosahovali cílových hodnot LDL cholesterolu a TK, neměli albuminurii, nekouřili a jejich HbA1c byl pod 53 mmol/mol, měli téměř srovnatelnou mortalitu s nediabetiky. Srovnatelný byl i výskyt infarktů myokardu a cévních mozkových příhod. Významně vyšší bylo u diabetiků pouze riziko srdečního selhání. Autoři švédského registru zjistili, že nejsilnějším prediktorem pro úmrtí diabetika je kouření a hned na druhém místě glykovaný hemoglobin, který se stal prediktorem výskytu IM, CMP a srdečního selhání.
„Stále tvrdíme, že diabetik má dvakrát až třikrát vyšší riziko kardiovaskulárního úmrtí, ale pokud zkontrolujeme základní rizikové faktory, může mít stejnou délku života jako nediabetik, což potvrzují i data z našich zdravotních pojišťoven,“ doplnila prof. Rosolová.
Fixní kombinace pomáhají i s adherencí
Dnes také víme, že pacientům se sníží KV riziko, budou‑li užívat z předepsaných léků alespoň 80 procent dávek. Dobrá adherence a perzistence pacienta k léčbě je však u chronických nemocných stále velký problém. Poslední odborná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění, která byla nedávno publikována na Evropském kardiologickém kongresu (ESC), kladou velký význam na vzájemný vztah mezi lékařem a pacientem. Pacient má být do preventivního i léčebného procesu hodně angažován a spolupráce by měla probíhat na podkladě partnerství. Záleží zde nejen na typu osobnosti a intelektu pacienta, ale i na schopnostech lékaře problematiku vysvětlit. Tím, že lékař pacienta opakovaně edukuje, ideálně při každé návštěvě, může docílit potřebné motivace. Právě motivace a dovednosti pacienta jsou předpokladem k tomu, aby měl dobrou adherenci. Pro tu je neméně důležitá i kvalita a množství léků. „Ukazuje se, že když začneme léčit hypercholesterolémii a hypertenzi současně, je adherence o 30–34 procent lepší, než když začneme nejprve léčit hypertenzi a až za několik měsíců zahajujeme léčbu hypercholesterolémie. Zjistíme‑ ‑li u hypertonika vyšší cholesterol, měli bychom léčbu do jednoho měsíce sloučit,“ doporučila prof. Rosolová a v tomto kontextu připomněla důležitý synergický účinek léčiv v případě současné léčby obou rizikových faktorů – TK a LDL cholesterolu.
Na adherenci má vliv i účinnost léčby, snášenlivost a dostupnost léků, ale v neposlední řadě zejména jednoduchost dávkování a počet užívaných tablet. V tomto směru jsou pak velkým přínosem fixní kombinace. Jak prof. Rosolová uvedla, v praxi často používá zejména dvě fixní kombinace, které pomáhají v léčbě hypertoniků s hypercholesterolémií a diabetiků, kteří mají většinou hypertenzi a dyslipidémii. Jedná se o kombinaci blokátoru renin‑angiotensinového systému s blokátorem kalciových kanálů a statinem. V praxi se jedná o velice praktickou tabletu Lipertance (perindopril + amlodipin + atorvastatin) nebo Euvascor (perindopril + atorvastatin).
„Především pacienti s hypertenzí a hypercholesterolémií, kde je zřejmě společný patofyziologický podklad, by měli být léčeni současně jak antihypertenzivy, tak statinem. Současná léčba, jak ukazují i studie z terénu, není dobrá. Nedostatečná je i u těch, kteří ji potřebují nejvíce, tedy v sekundární prevenci a u diabetiků. Příčiny nedostatečné kontroly jsou jednak v non‑adherenci a špatné compliance pacientů, ale jsou také v nás. Měli bychom více využívat fixní kombinace antihypertenziv a hypolipidemik,“ uzavřela prof. Rosolová.
Zdroj: MT