Co mohou nabídnout kryoablace a kryomyolýza endometria?
Menoragie je jedním z nejčastějších gynekologických onemocnění postihujících ženy v reprodukčním věku. Tento problém se týká asi pětiny žen v dané věkové skupině, což jen ve Spojených státech amerických představuje asi 2,7 milionu návštěv gynekologa za rok. V USA se ročně provede přibližně 650 000 hysterektomií a přibližně polovina z nich je indikována pro menoragii. Lékaři v nedávné době znovu objevili kryoablaci jako jednoduchý, bezpečný a účinný způsob léčby excesivního děložního krvácení. Výkon zahrnuje zmražení endometria pod přímou kontrolou ultrazvuku. Na rozdíl od jiných metod ablace endometria může být kryoablace provedena většinou bez nutnosti dilatace děložního čípku a s jen malou či vůbec žádnou anestezií. Dalším přitažlivým aspektem tohoto zákroku je jeho flexibilita, která klinikovi umožňuje větší výběr možností uložení sondy a lepší kontrolu nad délkou mražení. Je to právě flexibilita, která z kryoablace činí metodu využitelnou v mnoha situacích, včetně ošetření submukózních myomů a při různých nepravidelnostech děložní dutiny. Další kryotechnika, která si zaslouží naši pozornost a byla nedávno studována v rámci laparoskopické léčby děložních myomů, je kryomyolýza. Přestože žádná z metod využívajících kryoterapii nemůže nahradit tradiční způsoby léčby, mohou pomoci u pečlivě selektované skupiny pacientek.Tradiční metody
Tradiční způsob léčby menoragie zahrnuje léčbu medikamentózní, dilataci a kyretáž či hysterektomii. Každý z těchto postupů má však své limity. Metodou první volby bývá farmakoterapie a většinou zahrnuje podávání gestagenů nebo hormonální antikoncepce. Avšak v nedávno provedeném průzkumu se více než 65 % žen vyjádřilo negativně k užívání hormonů. Kyretáž je nepochybně užitečnou diagnostickou metodou a může přinést určitou úlevu, ale většinou dojde ke zmírnění krvácení jen dočasně. Jak většina gynekologů a porodníků ví, jedním z nejběžnějších výkonů v léčbě menoragie je hysterektomie. Vyhovuje zejména ženám, které si přejí mít jistotu, že zástava krvácení bude definitivní, a dále se používá v těch případech, kdy odstraněním dělohy vyřešíme i jiný, tímto způsobem léčitelný gynekologický problém. Procento komplikací hysterektomie je však poměrně vysoké, čas zotavení dlouhý, a tak mnoho žen preferuje méně invazivní způsoby vedoucí ke zmírnění krvácení. Dále existuje mnoho žen, které si přejí dělohu zachovat.
...
Komentář
Autor: As. MUDr. Martin Charvát
Období 80. až 90. let minulého století se stalo zřejmě zlatým věkem rozvoje ablačních technik. Jejich obliba pramenila z příslibu, že umožní snížit celkový počet hysterektomií, jejichž provádění si vyžaduje značné prostředky ve všech systémech zdravotní péče po celém světě. To, že ke snížení víceméně nedošlo, svědčí jako první fakt proti nekritickému vychvalování těchto metod. Jejich hlavní indikací je abnormální děložní krvácení. Kyretáž, jako standardní postup pro léčbu metroragie, se dostal na vedlejší kolej vedle hysteroskopie, která ve spojení s cíleným odběrem biopsie, umožnila rozdělit léčebný algoritmus na větší počet větví. V těchto podsouborech pak bylo možno individuálně posoudit možnost konzervativního – dělohu zachovávajícího – postupu. Hysteroskopická resekce endometria se stala oblíbeným výkonem pro svou minimální zátěž pacientky a délku hospitalizace na hranici ambulantního výkonu. Nicméně s odstupem dvaceti let lze tvrdit, že se nestala tím zcela rutinním výkonem, který ve své indikaci nahradí hysterektomii. Proč? Domnívám se, že příčinou není ani tak požadavek na technické vybavení nebo odborné veřejnosti známá rizika a možné komplikace. Důvody, které považuji za podstatné, jsou zejména nutnost počítat s možným selháním metody, doporučované antikoncepční zabezpečení u pacientek ve fertilním věku a především nezbytná erudice operatéra. Tento poslední fakt byl příčinou, proč se objevily nové, tzv. ablační techniky, vydávající se za ekvivalent hysteroskopické resekce. Jejich společným jmenovatelem je, že nabízejí zjednodušený standardizovaný postup místo pracné „manuální“ resekce endometria. A jejich společným problémem – jak ho osobně pociťuji – je, že nabízí právě jen ten „jednoduchý standardizovaný“ postup, který neumožňuje operatérovi na jedné straně udělat chybu, ale na straně druhé nedovoluje cíleně kontrolovat proces operace. Tyto techniky pak dovolují provádět ablační operaci lékaři daleko méně erudovanému v transcervikální chirurgii, aniž by si často mohl uvědomit, jak rozsáhlou devastaci tkáně může způsobit. Nicméně oprávnění udělené FDA pro čtyři tyto techniky (Nova-sure, Termachoice, Her Option Cryosurgery a Hydro Therm Ablator) nasvědčuje tomu, že tyto techniky jsou z hlediska zdraví pacientek značně bezpečné a pro jejich léčbu účinné. Daní, kterou za tuto efektivitu platí zdravotní systém, je cena těchto terapeutických systémů a riziko, že budou používány i v zařízeních, která nemají zajištěnou návaznost na pracoviště umožňující účinnou léčbu komplikací, případně že komplikace pro malou erudici lékaře a krátký kontakt s pacientkou nebude rozpoznána. Uvádí se, že kryoablace endometria je natolik jednoduchý výkon, že nemá žádnou „learningcurve“, což u lékařského výkonu považuji za zarážející. Za určité riziko považuji neuváženou aplikace ablační techniky bez bioptické verifikace. Karcinom endometria je nejčastější gynekologickou malignitou a jeho výskyt u premenopauzálních pacientek již zdaleka není kasuistikou.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2005, strana 42
Zdroj: