Co může udělat lékař pro zlepšení osudu pacienta?

Nejvíce obyvatel České republiky stále umírá na kardiovaskulární onemocnění a čeští muži a ženy bohužel také patří mezi evropské premianty v délce života prožitého v nemoci. Dnes je už ale na základě předložených důkazů více než jasné, že jejich prognózu lze významně ovlivnit časnou léčebnou intervencí. Jakými kroky může ke zlepšení osudu pacientů přispět lékař?

Petr je dvaašedesátiletý právník v invalidním důchodu, který kouří a který žije už více než dvacet let s vědomím, že má arteriální hypertenzi a kombinovanou hyperlipidémii, později se přidal ještě diabetes 2. typu. Petr ale nikdy nepovažoval za nutné léčit se, své zcela zřejmé diagnózy měl tendenci bagatelizovat a intervence pod různými záminkami stále odkládat – až do doby, kdy byl přijat do nemocnice se závažným infarktem myokardu. I tuto příhodu ale Petr na začátku podcenil a do nemocnice přišel pozdě. Zpátky do života se bohužel vrátil s těžkou dysfunkcí levé komory srdeční. „Pro lepší prognózu tohoto – do velké míry modelového – pacienta se dalo mnohé udělat, a to už na začátku,“ domnívá se doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze, která koncem září u příležitosti XXXVIII. konference České společnosti pro hypertenzi a XXX. konference České asociace preventivní kardiologie ČKS v Českém Krumlově popsala, na jaké konkrétní kroky by v rámci kardiovaskulární (KV) prevence lékař neměl nikdy rezignovat.

Vysvětlit význam časné intervence rizikových faktorů

„Víme, že časná souběžná a dlouhodobá léčebná intervence prodlužuje délku života ve zdraví, se zachovanou produktivitou a dobrou kvalitou života,“ konstatovala doc. Brunerová. Jinak řečeno, lze ovlivnit tempo stárnutí cévního systému. Názorně to demonstruje tzv. koncept EVA (Early Vascular Aging, Olsen et al., Lancet 2016) – viz graf.

Průběh života z hlediska stárnutí cév je zde znázorněn dvěma extrémy – lze se pohybovat na ideální trajektorii, při níž je progrese aterosklerózy velmi pomalá, nebo na trajektorii předčasného stárnutí cév. Většina populace však osciluje v oblasti mezi těmito dvěma křivkami, v závislosti na konfiguraci jejich rizikových faktorů. „Je vidět, že pokud se včas zahájí intervence rizikových faktorů, může se podařit křivku oploštit. Pokud však začneme s intervencí pozdě, tak už nedosáhneme takového efektu, ztratili jsme drahocenný čas,“ popsala doc. Brunerová. Význam časné intervence rizikových faktorů dobře demonstruje také recentní práce (Domanski JM et al., J Am Coll Cardiol 2020), v níž byla kohorta účastníků sledována od 18 let věku až do šestého decennia – riziko KV příhody závisí na předchozí kumulativní expozici LDL cholesterolu (LDL‑C), měřeno jako plocha pod křivkou LDL‑C versus věk, a na časovém průběhu akumulace plochy. Jinak řečeno, tyto údaje naznačují, že časná optimalizace koncentrace LDL‑C může být výhodnější než pozdější zásah. Ukazuje se, že prožít život s průměrně nižší cholesterolémií je z hlediska KV prognózy velmi výhodné.

„Když tedy víme, že dokážeme oploštit křivku předčasného stárnutí cév a že má tato intervence význam pro prognózu nemocného, proč to neděláme?“ adresovala otázku do vlastních řad doc. Brunerová a vzápětí konstatovala, že vztah mezi lékařem a pacientem je velmi komplexní a měl by být v první řadě založen na důvěře. Lékař má podle ní věnovat dostatek času a úsilí komunikaci s pacientem a názorně mu vysvětlit zdravotní problém, kterému pacient čelí, a význam, který pro jeho další život má včasné snížení krevního tlaku a koncentrace LDL‑C. Pacient by měl pochopit, že ve hře není nic menšího než délka a kvalita jeho života. Jednou z názorných pomůcek, které lze při komunikaci využít, je koncept cévního věku. Tento koncept prakticky řeší skutečnost, že dolní oblasti tabulky SCORE pro čtyřicátníky a padesátníky i s několika rizikovými faktory zůstávají málo citlivé pro odhad desetiletého KV rizika. Cévní věk lze nemocným demonstrovat i pomocí běžné tabulky SCORE, v níž se dosadí vypočtené riziko v procentech do věkové kategorie, kde se toto procento nachází u optimální konstelace rizikových faktorů – čtyřicetiletý kuřák s dvěma rizikovými faktory má podle tohoto konceptu stejný cévní věk jako šedesátník, který je zcela zdravý. Na určení cévního věku existují už i nomogramy nebo modifikované tabulky SCORE, v nichž lze přímo odečíst cévní věk na základě aktuální konstelace rizik. Koncept cévního věku umožňuje pacientům lépe pochopit, že je potřeba něco udělat a že má smysl modifikace rizikových faktorů právě teď a bez odkladů. Dokonce už existují relevantní práce dokládající, že použití konceptu vaskulárního věku jako komunikačního nástroje má svůj efekt, který se promítne do míry kontroly kardiovaskulárního rizika (Cuende et al., Rev Esp Cardiol 2016). I další dobrý argument do diskuse s pacienty vychází z posledních poznatků – práce na velkém počtu osob potvrdila, že celoživotní expozice kombinaci LDL‑C nižšího o 1 mmol/l a systolického TK nižšího o 10 mm Hg byla spojena s 80% snížením celoživotního rizika KV onemocnění a 68% snížením celoživotního rizika úmrtí z KV příčin (Ference BA et al., JAMA 2019).

Nebýt terapeuticky inertní a usnadnit léčbu

Další důvod, proč není léčba zahajována včas, leží na straně lékaře. „Někdy býváme nedůslední ve screeningu rizikových faktorů a propadáme terapeutické inercii, tedy nekonání, ačkoli víme nebo cítíme, že bychom měli intervenovat – tedy zahájit nebo intenzifikovat léčbu,“ uvedla doc. Brunerová a doplnila, že terapeutická inercie bývá častá a je doloženo, že významně přispívá ke špatné kontrole hypertenze a cholesterolu v krvi. Např. na variabilitě krevního tlaku se podílí terapeutická inercie až v 19 procentech. Z diabetologických studií je pak známo, že terapeutická inercie (k intenzifikaci antidiabetické léčby) může trvat až jeden rok. Dalším prostředkem k podpoře adherence pacienta, kterou má lékař ve svých rukou, je volba fixních kombinací (antihypertenziv s hypolipidemiky). Je doloženo, že při použití fixních kombinací dochází – ve srovnání s obvyklou péčí u pacientů s KV onemocněním nebo s vysokým KV rizikem – k zlepšení adherence o významných 44 procent (Chapman et al., Arch Int Med 2005).

Zdůraznit dobrou kvalitu života

V Česku se sice stále prodlužuje délka dožití, ale doba života strávená v nemoci je stále významně delší ve srovnání s vyspělými zeměmi. Čeští muži se dnes dožívají v průměru 76 let, ale posledních 15 let stráví se závažnou nemocí nebo jiným zdravotním problémem, který je zásadně omezuje. Ženy žijí déle – střední délku života mají 82 let, ale v nemoci prožijí dvacet let. „Délka života ve zdraví a v dobré kvalitě by měla být jedním z hlavních argumentů, proč by měli naši pacienti spolupracovat a spolu s námi usilovat o včasnou kompenzaci všech rizikových faktorů,“ zdůraznila doc. Brunerová a popsala výsledky novozélandské práce (Nghiem et al., Sci Rep 2019), jejíž autoři po dobu pěti let sledovali muže po šedesátce léčené statiny nebo antihypertenzivy. Ukázalo se, že užívání této medikace nebo její kombinace snížilo už během prvních pěti let KV riziko o 40 až 50 procent. Studie šla ale ještě dále a zabývala se parametrem QALY, který je vymezen jako jeden rok života ve vynikající kvalitě. „Práce potvrdila, že kombinace statinu s antihypertenzivem je nákladově efektivní u všech skupin pacientů stratifikovaných podle výše kardiovaskulárního rizika a u všech prodlužuje život v dobré kvalitě, nejvíce pak u pacientů s nízkým rizikem,“ shrnula doc. Brunerová.

Zdroj: MT