Co nového přinášejí guidelines ESC 2019 o diabetu, prediabetu a kardiovaskulárních onemocněních

Souhrn

Článek přináší ve stručnosti informace z doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu pacientů s diabetem, prediabetem a kardiovaskulárními onemocněními z roku 2019. Zahrnuje aktuální doporučení k diagnostice a léčbě diabetu a mnoha přidružených komorbidit, včetně arteriální hypertenze, dyslipidemie, ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin a mnoha dalších. (Kap Kardiol 2020; 12: 3–6)

KLÍČOVÁ SLOVA

· diabetes mellitus · glifloziny · analoga GLP‑1 · kardiovaskulární komplikace

Úvod

Kardiovaskulární komplikace diabetu představují nejčastější příčinu úmrtí pacientů s diabetem. Akcelerovaná ateroskleróza, projevující se například infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou, je odpovědná za více než polovinu všech úmrtí diabetické populace.¹ V září roku 2019 vydala Evropská kardiologická společnost (European Society of Cardiology, ESC) nová doporučení pro léčbu pacientů s diabetem, prediabetem a kardiovaskulárními onemocněními.² Tato doporučení zahrnují nejen stratifikaci kardiovaskulárního (KV) rizika a samotnou antidiabetickou léčbu, ale také léčbu dyslipidemie, arteriální hypertenze, srdečního selhání a dalších častých komorbidit. Oproti předcházejícím doporučením z roku 2013 došlo k několika výrazným změnám, a to nejen na poli antidiabetické terapie. Zároveň však tato doporučení nejsou vždy zcela ve shodě s konsensuálním doporučením léčby diabetu Evropské (EASD) a Americké diabetologické asociace (ADA) z roku 2018,³ resp. jejich recentní aktualizací z roku 2019.⁴

Diagnostika diabetu a prediabetu

Diagnostika diabetu nedoznala podstatných změn a zahrnuje jak stanovení glykemie nalačno (≥ 7,0 mmol/l), tak glykemie ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu (≥ 11,1 mmol/l), nebo náhodné glykemie ≥ 11,1 mmol/l v přítomnosti klinických symptomů. Oproti českým doporučením však zdůrazňuje v diagnostice diabetu i měření glykovaného hemoglobinu (> 48 mmol/mol), který však u nás v této indikaci zatím nebyl přijat.

Dignostika prediabetu (porušené glukózové tolerance a/nebo zvýšené glykemie nalačno) zůstává nezměněna.

Vyhodnocení kardiovaskulárního rizika

K vyhodnocení KV rizika u prediabetu lze použít stejné algoritmy jako pro nediabetickou populaci. Naopak KV riziko osob s diabetem nemá být posuzováno pomocí standardních skórovacích tabulek, místo nich lze pacienty rozdělit do tří skupin se středním, vysokým a velmi vysokým rizikem (tab. 1). Velká část pacientů pak rovnou spadá do kategorie vysokého/velmi vysokého KV rizika. K identifikaci pacientů s onemocněním ledvin a/nebo KV onemocněním se doporučuje rutinní stanovení (mikro)albuminurie. Pacienti s diabetem a arteriální hypertenzí nebo s podezřením na KV onemocnění mají mít provedeno vyšetření EKG. Naopak pro stratifikaci KV rizika se nedoporučuje měření intimo‑mediální tloušťky (IMT) karotid či rutinní stanovování cirkulujících biomarkerů (CRP, fibrinogen, hsTnT, NT‑proBNP).

Úprava životního stylu

K oddálení či zamezení progrese prediabetu do diabetu má úprava životního stylu zásadní význam. Měla by zahrnovat změnu dietních návyků se snížením kalorického příjmu vedoucí k redukci tělesné hmotnosti. Specificky je zmiňován KV přínos středomořské diety. Naopak suplementace vitaminů či mikronutrientů se pro snižování rizika diabetu či KV onemocnění nyní nedoporučuje.

Pro prevenci i dobrou kontrolu diabetu je vhodná pravidelná fyzická aktivita střední až vyšší intenzity, obzvláště kombinace aerobního a odporového cvičení v trvání alespoň 150 minut za týden.

Velký důraz má být kladen na motivaci pacientů k zanechání kouření, včetně pasivního kouření. K používání elektronických cigaret není zatím jednotné stanovisko. K zanechání kouření se doporučují nejrůznější motivační programy, často s využitím náhradní farmakoterapie. Jejich efektivita je sice trochu lepší, přesto však není dostatečná.

Léčba arteriální hypertenze

Léčba arteriální hypertenze u diabetiků má být individualizovaná. Zahájena má být u osob s diabetem, jejichž hodnota krevního tlaku (TK) je vyšší než 140/90 mm Hg. Cílovým systolickým TK je 130 mm Hg, resp. < 130 mm Hg při dobré toleranci, avšak nikoli < 120 mm Hg. U osob starších 65 let je cílový systolický TK 130–139 mm Hg. Diastolický TK má být < 80 mm Hg, avšak nikoli < 70 mm Hg.

Velký důraz má být u osob s (pre)diabetem a arteriální hypertenzí kladen na změnu životního stylu, zahrnující pokles tělesné hmotnosti, vyšší fyzickou aktivitu, restrikci alkoholu a sodíku, zvýšení příjmu ovoce a zeleniny a pokrmů s nízkým obsahem tuků.

Farmakoterapie má zahrnovat primárně blokádu renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému (RAAS) inhibitory ACE či sartany, obzvláště v přítomnosti (mikro)albuminurie, proteinurie či hypertrofie levé srdeční komory. Již při zahájení antihypertenzní terapie se doporučuje kombinace blokátory RAAS s blokátorem kalciových kanálů nebo thiazidovým diuretikem.

Léčba dyslipidemie

V prevenci KV onemocnění je u osob s diabetem léčba dyslipidemie naprosto zásadní. Statiny představují jednoznačně hypolipidemika první volby indikovaná u většiny diabetiků. Výjimku tvoří ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce, ženy plánující těhotenství, během těhotenství a během kojení, kdy jsou statiny kontraindikovány. Dávka statinu by měla být navyšována k dosažení cílových koncentrací LDL cholesterolu, které se v roce 2019 výrazně zpřísnily (tab. 2). Není‑li této cílové koncentrace LDL cholesterolu dosaženo, měla by být zvážena kombinace statinu s ezetimibem. U pacientů s velmi vysokým KV rizikem a trvale vysokým LDL cholesterolem i při terapii maximální tolerovanou dávkou statinu s ezetimibem, popř. při statinové intoleranci, se doporučuje léčba inhibitorem PCSK9. Ta je však v České republice vyhrazena jen vybraným centrům a má specifické podmínky úhrady.

Antiagregační léčba

V primární prevenci se u pacientů s diabetem a středním KV rizikem léčba kyselinou acetylsalicylovou nedoporučuje. Nově však může být tato léčba v primární prevenci zvážena u pacientů s diabetem a vysokým/velmi vysokým KV rizikem. Pacienti s diabetem a již symptomatickým KV onemocněním mají být léčeni stejně jako osoby bez diabetu.

Léčba hyperglykemie

Antidiabetická léčba vedoucí k poklesu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) jednoznačně snižuje riziko cévních komplikací. Obzvláště pro snížení rizika mikrovaskulárních komplikací diabetu se doporučuje přísná kontrola glykemií s HbA_1c < 53 mmol/mol. Tento cíl však má být výrazně individualizován dle trvání diabetu, komorbidit a věku pacienta. Zároveň je třeba minimalizovat riziko hypoglykemií.

Nové KV intervenční studie přinesly v posledních letech mnoho důkazů o KV bezpečnosti, resp. často i KV přínosu nových antidiabetik. Jedná se hlavně o glifloziny (inhibitory SGLT2) a agonisty receptorů pro glukagon‑like peptid‑1 (GLP‑1). Pro pacienty s diabetem 2. typu a KV onemocněním, popř. vysokým/velmi vysokým KV rizikem, se doporučují ke snížení rizika KV příhod empagliflozin, canagliflozin nebo dapagliflozin. Empagliflozin se navíc doporučuje u pacientů s diabetem 2. typu a KV onemocněním ke snížení rizika úmrtí. Liraglutid, semaglutid nebo dulaglutid se doporučují ke snížení rizika KV příhod u pacientů s diabetem 2. typu a KV onemocněním, popř. s vysokým/velmi vysokým KV rizikem. Liraglutid se navíc doporučuje u těchto pacientů ke snížení rizika úmrtí. Léčba glifloziny i GLP‑1 receptorovými agonisty však má v České republice prozatím indikační omezení v léčbě až při hodnotě HbA_1c > 60 mmol/mol.

Metformin by se měl podávat jako lék první volby u osob s diabetem 2. typu bez KV onemocnění ve středním KV riziku při vyšší tělesné hmotnosti. Naopak dle těchto doporučení by měl být u nově diagnostikovaných diabetiků s aterosklerotickým KV onemocněním nebo u pacientů ve vysokém/velmi vysokém KV riziku přeskočen inhibitory SGLT2 nebo agonisty receptorů pro GLP‑1 s prokázaným KV benefitem. Podobná představa zatím není v českých ani evropsko‑amerických diabetologických doporučeních akceptována. Není dostupná studie přímo srovnávající kardiovaskulární účinek nových antidiabetik s metforminem u pacientů doposud bez antidiabetické terapie. Navíc přínos metforminu jistě nevychází jen z jeho (spíše slabého) KV účinku, ale především z jeho metabolických vlivů v organismu.

Thiazolidindiony, vedoucí k mírné retenci tekutin, a dále saxagliptin se nedoporučují u pacientů se srdečním selháním. Naopak ostatní gliptiny jsou KV neutrální.

Pacienti s akutním koronárním syndromem a výraznou hyperglykemií (> 10 mmol/l) by měli být léčeni inzulinem.

Léčba ischemické choroby srdeční

Pacienti s diabetem a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) mají užívat ke snížení rizika KV příhod inhibitory ACE či sartany, zároveň v kombinaci se statinem a kyselinou acetylsalicylovou (75–160 mg/den). Při intoleranci kyseliny acetylsalicylové je vhodný clopidogrel. U pacientů s diabetem a akutním koronárním syndromem, resp. po koronaroplastice či bypassu se doporučuje léčba blokátorem receptorů P2Y12 – ticagrelorem či prasugrelem, společně s kyselinou acetylsalicylovou po dobu jednoho roku. Pacienti s duální antiagregací nebo antikoagulací s vysokým rizikem gastrointestinálního krvácení by měli užívat inhibitory protonové pumpy.

Revaskularizační techniky lze aplikovat stejně jako u pacientů bez diabetu; u pacientů s diabetem a mnohočetným postižením koronárních tepen má být v případě dobrých anatomických podmínek a nízké operační mortality preferován bypass před angioplastikou. Před angiografií mají být pacienti užívající metformin dostatečně hydratovaní a mají mít vyšetřeny renální funkce, v případě zhoršené renální funkce má být metformin vysazen.

Léčba srdečního selhání

Srdeční selhání (HF) je častou komplikací u pacientů s diabetem. Ke snížení rizika hospitalizace pro HF a úmrtí jsou indikovány inhibitory ACE a beta‑blokátory, popř. v kombinaci s antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Pokud ani tato trojkombinace nestačí, je indikován sacubitril/valsartan. Diuretika se doporučují ke zmírnění symptomů u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), s ejekční frakcí ve středním pásmu (HFmrEF) i sníženou ejekční frakcí (HFrEF) se známkami kongesce tekutin. Při intoleranci inhibitorů ACE lze u symptomatických pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) podávat sartany.

Pro výrazné snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání jsou u vybraných pacientů jednoznačně indikovány inhibitory SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin a dapagliflozin).

Léčba arytmií

U osob s diabetem ve věku nad 65 let a fibrilací síní se skóre CHA₂DS₂‑VASc ≥ 2 je léčba novými perorálními antikoagulancii (NOAC) preferována před warfarinem, pokud nejsou přítomny kontraindikace této terapie.

Kardioverter‑defibrilátor (ICD) je doporučován u osob s diabetem, symptomatickým srdečním selháním (NYHA II a III) a ejekční frakcí levé komory ≤ 35 % po třech měsících doporučené farmakoterapie, a to v případě, že lze očekávat alespoň rok funkčně kvalitního života. Použití ICD se rovněž doporučuje u osob s diabetem a dokumentovanou komorovou fibrilací nebo hemodynamicky nestabilní komorovou tachykardií při nepřítomnosti reverzibilních příčin, popř. do 48 hodin po infarktu myokardu (IM).

Pacienti s diabetem a srdečním selháním a po akutním IM s ejekční frakcí levé komory < 40 % by měli k prevenci srdeční smrti užívat beta‑blokátory.

Onemocnění periferních tepen

Stenóza karotid s následnou tromboembolií odpovídá za 10–15 % cévních mozkových příhod. Diagnostika a terapie onemocnění karotid (konzervativní, chirurgická, endovaskulární) se neliší od nediabetické populace. Přítomnost diabetu však zvyšuje riziko následné restenózy.

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je častou komplikací diabetu, jejíž prevalence narůstá s délkou trvání diabetu, přítomností dalších KV rizikových faktorů a nedostatečnou kompenzací diabetu. Screening ICHDK se má provádět každý rok, s klinickým zhodnocením stavu končetin a/nebo měřením indexu kotníkového tlaku (ABI). Hodnota ABI < 0,9 je diagnostická pro ICHDK nezávisle na symptomech. Při podezření na ICHDK je indikována jako metoda první volby duplexní sonografie. Pokud je zvažována revaskularizace, měla by být předem provedena CT angiografie či MR angiografie.

U pacientů s diabetem a symptomatickou ICHDK je indikována antiagregační léčba. Pokud má pacient velmi vysoké KV riziko, je doporučeno snížení koncentrace LDL cholesterolu nejméně o 50 % a současně dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu < 1,4 mmol/l.

Každý pacient s diabetem a obzvláště s ICHDK má být edukován o syndromu diabetické nohy. V případě rozvoje lokálního defektu je k záchraně končetiny zásadní pacientovo časné odeslání do zařízení s multidisciplinárním týmem schopným řešit tuto komplexní problematiku.

U pacientů s diabetem a chronickou kritickou končetinovou ischemií je vhodné zvážit rizika amputace; vhodné je tzv. WIfI skóre (Wound, Ischemia, foot Infection). Pokud je proveditelná, je pro záchranu končetiny vždy indikována revaskularizace.

Chronické onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin je významnou mikroangiopatickou komplikací diabetu, které je charakterizováno poklesem glomerulární filtrace (eGFR) a/nebo přítomností perzistentní albuminurie (proteinurie). U pacientů s diabetem je spojeno s vysokou prevalencí KV onemocnění, popř. pacientovi přináší velmi vysoké KV riziko. Z toho důvodu by v rámci screeningu měly být u každého pacienta s diabetem každoročně vyšetřeny renální funkce (kreatinin, eGFR) a albumino‑kreatininový koeficient (ACR).

Ke snížení mikrovaskulárních komplikací diabetu včetně diabetického onemocnění ledvin je vhodná přísná kontrola glykemií s cílovou hodnotou HbA_1c < 53 mmol/mol. Léčba inhibitory SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) je spojena s nižším výskytem renálních komplikací a doporučuje se při eGFR 0,5–1,5 ml/s. Dle aktuálních indikačních kritérií SÚKL jsou však inhibitory SGLT2 kontraindikovány při eGFR < 0,75 ml/s. Na základě recentních renálních studií s glifloziny však lze v budoucnu očekávat snížení této hranice.

Edukace pacientů

Skupinová strukturovaná edukace pacientů s diabetem vede k prohloubení znalostí pacientů o dané problematice a přispívá ke zlepšení kompenzace diabetu. Pravidelná individuální edukace pak umožňuje větší pacientovo zapojení do rozhodování o léčebných možnostech a zvyšuje jeho motivaci.

Závěr

Význam kardiovaskulárních komplikací diabetu je natolik zásadní, že jistě má smysl věnovat velké úsilí nejen časné léčbě těchto komplikací, ale i účinné prevenci. Mnoho nových antidiabetik s prokázaným KV benefitem do této koncepce dobře zapadá. Na druhou stranu však nesmíme zapomínat na fakt, že stále zůstává mnoho nekardiovaskulárních rizik, která bychom měli rovněž svojí léčbou co nejdůsledněji redukovat.

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.

LITERATURA

1. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, Panton UH. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007–2017. Cardiovasc Diabetol 2018;17:83. doi: 10.1186/s12933‑018‑0728‑6

2. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre‑diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41:255–323.

3. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–2701.

4. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020;63:221–228.

Zdroj: MT