Co nového v evropském lékařském výzkumu?
O reformě lékařského výzkumu ve Francii informoval šéf francouzské agentury pro lékařský výzkum INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) prof. André Syrota. Francie přistoupila v rámci půlroku svého předsednictví Evropské unie na podzim 2008 k reformě řízení lékařského výzkumu. Stalo se tak v rámci stanovení celkových priorit ve výzkumu: první z nich byla definována jako Zdraví, výživa a blahobyt, druhou se staly Informatika, komunikační technologie a nanotechnologie a třetí Životní prostředí a klimatické změny.
V celém procesu je podle francouzské vlády třeba zdůraznit zlepšení spolupráce veřejného a soukromého sektoru a evropskou spolupráci. Prof. Syrota uvedl, že využití prostředků INSERM je velmi cílené: 80 % z nich směřuje pouze na 12 z celkového počtu 83 univerzit, jež ve Francii existují (ČR má v současné době 27 veřejných univerzit a 43 soukromých), a 50 % prostředků je využito na pěti univerzitách. Ve Francii nese označení „excelentní“ pouze deset univerzitních nemocnic: patří k nim kromě Paříže ještě Lille, Nancy, Štrasburk, Lyon, Grenoble, Marseille, Montpellier, Toulouse, Bordeaux a Nantes. INSERM byl v roce 2008 pověřen koordinováním lékařského výzkumu, jehož financování bylo do té doby velmi roztříštěné a závislé na přibližně deseti agenturách. Reforma řízení lékařského výzkumu byla v r. 2008 provedena na základě doporučení mezinárodní komise, kterou vedl tehdejší ředitel amerických NIH dr. Elias Zerhouni. INSERM vytvořil pro koordinaci alianci, jejímž cílem je definovat a připravit se na vývoj lékařského výzkumu a medicíny v nejbližších letech.
Je poučné zamyslet se nad tím, jaké priority v medicíně předpokládají pro nejbližší období Francouzi. Definují především základní klastry: personalizovanou medicínu, regenerativní medicínu a minimalizaci chirurgických zásahů a fyziologické monitorování.
V personalizované medicíně zdůrazňují možnosti individuálního mapování genomu a metabolomu a možnosti individuální farmakogenetiky. V regenerativní medicíně se jedná o využití znalostí o kmenových buňkách, zejména v poslední době rozvíjené technologie přípravy tzv. indukovaných pluripotentních buněk. Třetí oblast priorit zahrnuje rozsáhlé metodické možnosti moderní medicíny: využití robotů v chirurgii a subtilní endoskopickou chirurgii, chirurgické výkony na dálku, telemedicínu a videotelemetrii, psychochirurgii na základě reverzibilní elektrické a magnetické stimulace, endovaskulární manipulace, implantované čipy a smyslové náhrady, endoskeletální robotiku pro kompenzaci pohybových vad, inteligentní rozhraní mozek‑počítač pro ovládání prvků na dálku u imobilizovaných pacientů a implantované dávkovače léků.
Prof. Syrota dále informoval o tom, že bylo nově definováno devět tematických okruhů lékařského výzkumu, které jsou rozhodující pro financování vědeckých projektů a racionální řízení výzkumu.
Jsou to: 1. Neurovědy, kognitivní vědy, neurologie a psychiatrie; 2. Onkologie; 3. Mikrobiologie a infekční choroby; 4. Oběhová onemocnění, metabolismus a výživa; 4. I munologie, hematologie, pneumologie; 5. Všeobecné zdravotnictví; 6. Zdravotnická technika; 7. Molekulární a strukturální základy života; 8. Buněčná a vývojová biologie, evoluce; 9. Genetika, genomika a bioinformatika.
Otazníky lékařského klinického výzkumu ve Švédsku a Finsku
Druhá informace pochází z pera prof. Bouillona z Katolické univerzity v belgické Lovani, který předsedal patnáctičlennému mezinárodnímu panelu, jehož úkolem bylo posoudit stav lékařského klinického výzkumu ve Švédsku a Finsku. Panel měl k dispozici kromě bibliometrických údajů mnoho dat o výsledcích lékařského klinického výzkumu v obou zemích a kromě toho jeho členové navštívili jednotlivé švédské a finské univerzity, na nichž lékařský klinický výzkum probíhá.
Pozoruhodné je například schéma, jež při krátké návštěvě univerzit použili: nejprve získali informace od oficiálních zástupců fakult – děkanů, vedoucích oddělení klinik, ředitelů nemocnic –, pak diskutovali s představiteli oddělení technologického transferu fakult, následně s deseti klinickými specialisty – vědci, dále s deseti mladými vědeckými pracovníky (Ph.D. studenty a postdoky) – a na závěr opět s oficiálními představiteli fakult. Ve výstupech klinického výzkumu patří jak Švédsku, tak Finsku přední místa světových žebříčků. Největší produktivitu má Karolinska Institutet ve Švédsku a Helsinská univerzita ve Finsku.
Přesto panel nalezl v obou zemích mnoho problémů a připravil četná doporučení ke zlepšení stavu. Jedním z problémů je dlouhé trvání vědecké výchovy u klinických pracovníků, než dosáhnou titulu MD/Ph.D. V současné době promuje na švédských univerzitách více než 900 lékařů ročně a Ph.D. studium uzavírá asi 230 lékařů za rok. Ve Finsku je poměr podobný: promuje více než 500 lékařů a Ph.D. studium úspěšně končí 150 lékařů. Motivace lékařů pro Ph.D. studium však v posledních letech významně klesá, financování klinického výzkumu se proti nedávné minulosti významně snižuje a zvláště chybí dlouhodobá koncepce financování lékařských infrastruktur.
Finanční podpora, i když je významně lepší než v jiných evropských zemích, je zaměřena na financování krátkodobých cílů, není dostatečně uplatňován mechanismus předvídání a plánování budoucích výdajů. Podle názorů mezinárodního panelu také v obou zemích chybí iniciativa pro krátkodobé i dlouhodobé pobyty klinických výzkumníků z Finska a Švédska v zahraničí a pobyty zahraničních pracovníků ve Švédsku a Finsku, výjimku snad představuje pouze Karolinska Institutet ve Stockholmu. Panel také doporučil vytvořit v rámci stávajících grantových agentur v obou zemích oddělení, která by se zabývala pouze financováním klinického lékařského výzkumu.
Kvalita spermatu evropských mužů klesá
Třetí informace ze zasedání EMRC se týkala zdravotních problémů objevujících se v mužské reprodukci. Řečníkem byl v tomto případě prof. Niels Skakkebaek z Kodaně, jenž se problematikou intenzivně zabývá.
Objektivní údaje ukazují, že se v Evropě významně snižuje kvalita spermatu, vzrůstá incidence karcinomu varlat a zvyšuje se výskyt reprodukčních malformací, jakými jsou kryptorchismus a hypospadie. Navíc se ukazuje, že existuje souvislost mezi metabolickým syndromem, diabetem 2. typu a kardiovaskulárními chorobami na straně jedné a snižující se hladinou testosteronu na straně druhé. Například nedávná dánská studie u mladých mužů ve věku 20 až 29 let prokázala evidentní negativní korelaci mezi množstvím viscerálního tuku a sníženou hladinou testosteronu. Již v metaanalýze z roku 1992 prokázali autoři, že v rozmezí let 1938 až 1990 poklesla kvalita spermatu ve světě o 50 %, z původních 113 × 106 spermií/ml na 66 × 106/spermií/ ml.
Podle Skakkebaeka se odhaduje, že v současné době má 40 % mužů v Evropě koncentraci spermií ve spermatu nižší než 40 × 106/ml. Výrazné rozdíly existují mezi regiony, například dánští muži mají významně nižší kvalitu spermatu než finští, ke skupině mužů s velmi nízkou koncentrací spermatu patří také Japonci. Existuje však korelace mezi nízkou kvalitou spermatu a výskytem karcinomu varlat. Incidence karcinomu varlat v Evropě v posledních padesáti letech stále stoupá, a to ze severských zemí nejvíce v Dánsku a nejméně ve Finsku.
Podobný trend nalézají vědci v severských zemích ve výskytu kongenitálních malformací mužského reprodukčního traktu, jako jsou kryptorchismus a hypospadie.
Například kryptorchismus se vyskytuje při narození u 9 % chlapců v Dánsku a u 2,4 % ve Finsku. Výsledkem nepříznivého procesu je stoupající počet dětí, které byly počaty na klinikách asistované reprodukce, takže v Dánsku se v roce 2007 narodilo 7 % dětí, při jejichž početí bylo využito technik asistované reprodukce, ať již in vitro fertilizace, intracytoplazmatické injekce spermatu či intrauterinní inseminace.
Poměrně rychlý nástup změn ve všech vyjmenovaných ukazatelích kvality mužské reprodukce naznačuje, že se spíše než o genetický podklad změn bude jednat o působení faktorů zevního prostředí. Vzhledem k tomu, že normální vývoj varlat a jejich sestup do skrota je řízen v embryonálním vývoji testosteronem, mohou být příčinou potíží látky, které mají antiandrogenní efekt.
Zde přicházejí v úvahu především tzv. endokrinní disruptory, kam patří řada nebezpečných látek jako PCB, ftaláty, prezervativa potravin typu parabenů, UV‑filtry, dioxin a některé pesticidy. V této souvislosti uvedl prof. Skakkebaek, že v mateřském mléce dánských matek byly nalezeny větší koncentrace endokrinních disruptorů než v mléce matek finských. Přímá souvislost vyšších koncentrací endokrinních disruptorů a nižší kvality mužského semena se však zatím 100% neprokázala. V jiné dánské studii byla nalezena u mužů přímá závislost mezi intenzitou kouření a počtem spermií ve spermatu a jejich pohyblivostí. Určitý podíl na patologii mužské reprodukce mohou mít také genetické faktory. Například riziko
Dokončení na str. B2
onemocnění karcinomem varlat je významně vyšší mezi bratry a syny pacientů s karcinomem varlat. Podobně bývá agregován výskyt kryptorchismu a hypospadie mezi dvojčaty mužského pohlaví a v příbuzenstvu v prvním až třetím stupni. Zatím neexistují důkazy pro existenci specifického genotypu, který by predisponoval subjekty k senzitivitě k negativním faktorům prostředí či životního stylu.
Co je nového v amerických Státních zdravotních ústavech
Na závěr této zprávy o evropském lékařském výzkumu se podívejme na americký kontinent, jemuž v lékařském výzkumu dominují Národní ústavy zdraví (National Institutes of Health – NIH, v překladu snad přesněji Státní zdravotní ústavy) v Bethesdě. Ve vedení této nejbohatší grantové agentury na světě vystřídal klinika Zerhouniho genetik Francis Collins, který stál od roku 1993 v čele Národního ústavu pro výzkum lidského genomu. Collins při svém nástupu do funkce definoval pět témat, jež by měla být pro budoucnost NIH dominantní.
Na první místo položil pochopitelně prohloubení znalostí v genetice, nanotechnologiích a dalších disciplínách s cílem zdokonalit naše chápání základních principů biologie a odhalit příčiny specifických onemocnění; za druhé zdůraznil nutnost využít těchto poznatků co nejlépe a nejrychleji v léčení nemocných; za třetí ve shodě s prezidentem Obamou podpořil představu maximálního využití poznatků lékařského výzkumu pro úspěch reformy zdravotnictví ve Spojených státech; za čtvrté doporučil zaměřit pozornost NIH ve větší míře na zdravotní problémy světa a za páté naznačil, že bude dbát více o stimulaci vědců v oblasti lékařského výzkumu zavedením nových odměn a ocenění. Své představy pak Collins zopakoval při několika dalších příležitostech, například na konferenci Společnosti pro neurovědy v říjnu v Chicagu, kde uvedl, že jako odpověď amerických vědců na zvláštní protikrizový balíček prezidenta Obamy znamenající pro NIH přínos dalších deseti miliard dolarů přišlo tak velké množství grantových návrhů, že budou uspokojena jen asi 3 % žadatelů.
V této souvislosti Collins upozornil na trvale klesající úspěšnost navrhovatelů grantů NIH, jež poklesla ze 40 % na začátku osmdesátých let až na současných 20 procent. V souvislosti s uvolněním financování výzkumu embryonálních kmenových buněk, o němž rozhodl brzy po svém nástupu prezident Obama, se na neurovědní konferenci ředitel Collins zmínil o tom, že NIH bylo předloženo pro posouzení 90 linií lidských embryonálních kmenových buněk; rozhodnutí o jejich oficiálním uznání bude oznámeno v prosinci t. r.
Ředitel NIH Collins také referoval o nové iniciativě NIH s názvem NIH Blueprint for Neuroscience Research, jež vychází ze skutečnosti, že výzkum mozku a nervového systému byl v NIH doposud velmi roztříštěn a rozdělen mezi mnoho institucí.
Úspěchu v dalším výzkumu lze podle něj dosáhnout pouze integrací sil, Blueprint iniciativa je proto společnou iniciativou 16 ústavů NIH. Pro léta 2009 a 2010 byla v rámci iniciativy Blueprint vyhlášena tři témata, jejichž řešení překračuje možnosti jednotlivých ústavů NIH. Jedná se o sledování spojů v lidském mozku především pomocí zobrazovacích technik (projekt Human Connectom), dále výzkum nervových základů bolesti (projekt Pain) a vypracování cílené terapie neurologických onemocnění (projekt Neurotherapeutics).
Zdroj: Medical Tribune