Co ohrožuje budoucnost seniorů více – HFrEF, nebo HFpEF?

Stručný souhrn z přednášky doc. MUDr. Josefa Kořínka, Ph.D., z Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN v Praze, přednesené v cyklu seminářů Diabetologie 2022 v rámci projektu GENERACE, zaštítěného Diabetickou asociací ČR a Akademií postgraduálního vzdělávání v medicíně.

Srdeční selhání (SS) je klinicky definováno poměrně složitě, tedy přítomností symptomů a fyzikálním nálezem, dále strukturálním či funkčním postižením srdce a také sníženým srdečním výdejem nebo zvýšenými intrakardiálními tlaky v klidu či při zátěži. Jak vyplývá ze zhruba dvacet let staré práce, SS představuje velmi závažný zdravotní problém, neboť mortalita s ním spojená je významnější než u většiny maligních nádorů (s výjimkou karcinomu plic), a to nezávisle na pohlaví (Stewart et al., European Journal of Heart Failure 2001). Novější data přitom naznačují přibližně totéž, mj. i z toho důvodu, že se zlepšuje i onkologická péče.

V současnosti se na základě ejekční frakce levé komory (EF LK), která se obvykle měří echokardiograficky, rozlišují tři fenotypy SS – s redukovanou EF LK (< 40 %; HFrEF), s mírně redukovanou EF LK (41–49 %; HFmrEF) a se zachovanou EF LF (> 50 %; HFpEF). Typickým představitelem HFpEF je starší žena s hypertenzí, zatímco u HFrEF je to mladší muž s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) nebo dilatační kar­dio­myo­pa­tií. Je však třeba mít na paměti, že i u jedinců se zdánlivě normální EF LK, tj. nad 50 %, se může vyskytovat systolická myokardiální dysfunkce, přičemž lze předpokládat i dysfunkci diastolickou (Kraigher‑Krainer et al., JACC 2014).

Incidence i prevalence stoupá s věkem

Obecně činí prevalence SS v populaci jedno až tři procenta, což by v České republice představovalo přibližně 300 000 lidí. Co se týká distribuce podle věku, ve věkové kategorii 20–39 let je prevalence velmi nízká, konkrétně, 0,2 procenta u mužů a 0,6 procenta u žen, naproti tomu u pacientů 80letých a starších je to 10,6, resp. 13,5 procenta, to znamená více než dvacetinásobné navýšení (Dharmarajan et al., Heart Failure Clinics 2017). Je tak zřejmé, že SS začíná být u seniorů velkou zdravotní komplikací – a to nejen ve vyspělých, ale i v rozvíjejících se ekonomikách. Ukazuje se rovněž, že incidence SS začíná dramaticky stoupat mezi 45.–50. rokem života a se zvyšujícím se věkem dále roste (Conrad et al., Lancet 2018).

Pokud jde o srovnání epidemiologických dat u nemocných se zachovanou vs. redukovanou EF LK, zdá se, že k významnému nárůstu prevalence HFpEF dochází od 50. roku věku a mnohem častěji u žen, zatímco v případě HFrEF je trend spíše pozvolně rostoucí a u obou pohlaví obdobný (Dunlay et al., Nature Reviews Cardiology 2017).

Mortalita stoupá se snižující se EF LK

Jedním z důležitých aspektů managementu péče o pacienty se SS je neustále se zvyšující podíl kardiopulmonálních či jiných komorbidit – platí to nejen meziročně, ale i s rostoucím věkem. U pacientů s HFpEF je přitom pozorováno výrazně více komorbidit, de facto nezávisle na pohlaví, což se odráží také v příčinách celkové mortality. Téměř polovina nemocných s HFpEF totiž umírá z nekardiovaskulárních příčin, u jedinců s HFrEF je to pouze 36 procent, neboť v této skupině jsou zastoupeni hlavně pacienti s ICHS, po infarktu myokardu s poškozenou částí LK nebo např. s dilatační kardiomyopatií (Dunlay et al., Nature Reviews Cardiology 2017).

Zároveň bylo prokázáno, že pacienti s HFpEF mají nižší riziko úmrtí než pacienti s HFrEF, bez ohledu na věk, pohlaví a etiologii srdečního selhání. Nicméně i přesto je mortalita u HFpEF stále velmi vysoká, jak vyplývá z metaanalýzy MAG­GIC, publikované v European Heart Journal 2012. Tato analýza dále poukázala na fakt, že z hlediska celkové mortality jsou na tom jedinci se SS a mírně redukovanou EF LK obdobně jako pacienti s EF LK ≥ 50 %, avšak s poklesem EF LK pod 40 % úmrtnost dramaticky stoupá. Obdobně je tomu i v případě kardiovaskulární mortality, kde je trend ještě výraznější.

Z údajů velkého registru Get With Guidelienes‑Heart Failure (GWTG‑HF) zase mj. vyplývá, že u nemocných se SS a zachovanou EF LK (stejně jako s mírně redukovanou) jsou častější hospitalizace z jakéhokoli důvodu, naopak u pacientů s redukovanou EF LK (stejně jako s mírně redukovanou) jsou to hospitalizace z kardiovaskulárních příčin. Pokud se týká hospitalizací pro SS, je patrna určitá distribuce, přičemž nejčastěji jsou do nemocnice přijímáni jedinci s HFrEF, nejméně často s HFpEF (Hsu et al., JACC: Heart Failure 2017).

Práce Dharmarajana et al., zveřejněná v Heart Failure Clinics 2017, taktéž ukazuje, že v období 1999–2008 došlo k poklesu hospitalizací pro SS na 100 000 osoboroků, a to v každé věkové skupině starších dospělých, tedy nad 65, respektive 75, respektive 85 let, ačkoli v poslední jmenované kohortě byly počty nejvyšší. S ohledem na jednoletou mortalitu po hospitalizaci pro SS ovšem žádné významné trendy v redukci patrny nejsou.

Seniorů se SS bude přibývat

Do budoucna je podle již zmíněné práce Dunlaye et al., publikované v Nature Reviews Cardiology 2017, možné očekávat, že ve Spojených státech bude v roce 2030 zhruba 8,5 milionu pacientů se SS, zatímco v roce 2010 jich bylo okolo 6 milionů, což odpovídalo asi dvěma procentům populace. Tato predikce jde ruku v ruce s očekávaným nárůstem počtu seniorů ve věku 65 let a starších, z cca 45 milionů v roce 2010 na zhruba dvojnásobek v roce 2060.

Závěrem lze shrnout, že mortalita v důsledku SS roste se snižující se EF LK a je mnohdy horší než mortalita v důsledku některých maligních nádorů. Prevalence a incidence SS s redukovanou i zachovanou EF LK stoupá s věkem, větší podíl však představuje HFpEF, zejména u žen, které jsou v populaci seniorů starších 75 let zastoupeny výrazně více. Mezi seniory je tak v příštích letech pravděpodobný další nárůst SS.