Co potřebujeme vědět o laparoskopických operacích pro karcinom endometria

Před časem jste zde mohli číst, že na karcinom endometria zemřelo v roce 2006 v USA více než 7 000 žen a u více než 41 000 byl diagnostikován.1 Je to nejčastější gynekologický zhoubný nádor v USA. Dobré je, že většina žen přichází v časném stadiu nemoci a pětileté přežití se pohybuje kolem 85 %. V minulosti byl staging karcinomu endometria založen na fyzikálním vyšetření a diagnostické kyretáži. Dnes je v péči standardem chirurgický staging, který umožňuje lépe zhodnotit onemocnění a poskytnout informace o prognostických faktorech (tab. 1).2-6 U pacientek, které mají známky metastatického postižení, se staging provádí současně s totální abdominální hysterektomií (TAH) a oboustrannou adnexektomií. Laparoskopická chirurgie je nová možnost, která dobře vybraným pacientkám s karcinomem endometria nabízí méně invazivní operaci, kratší hospitalizaci, časnější návrat peristaltiky a návrat k normální dietě a rychlejší uzdravení. Tento článek podává přehled indikací k laparoskopickému řešení karcinomu endometria, ukazuje techniku operace a pomáhá pochopit, pro které pacientky je to nejlepší řešení na základě teoretických rizik, výsledků a nákladů.

Počátky laparoskopického přístupu Je to více než deset let, co Childers a spol. publikovali první zprávu o laparoskopickém řešení karcinomu endometria v USA.7 Užili této techniky u 59 žen, kde dle vyšetření byla nemoc omezena na dělohu. U šesti pacientek byla nalezena progrese na peritoneum, a proto nebyla laparoskopická operace provedena. Všem kromě jedné ze zbývajících 53 žen byla provedena laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH). U 29 žen byla současně provedena laparoskopická lymfadenektomie s úspěšností 93 % (27 žen). Autoři popisují průměrnou krevní ztrátu méně než 200 ml a průměrnou délku hospitalizace 2,9 dne. Od té doby také několik dalších center referovalo o úspěšném laparoskopickém řešení karcinomu endometria.

Kritéria pro výběr pacientek Několik novějších studií sledovalo vliv charakteristik pacientek na výsledky laparoskopické operace pro karcinom endometria. Někteří lékaři se domnívají, že laparoskopie není vhodná pro ženy starší, obézní či nullipary. Nejnovější data však ukazují něco jiného.

Věk. Starší ženy podstupující laparotomii pro karcinom endometria mají ve srovnání s mladšími ženami se stejnou operací vyšší riziko chirurgických a zdravotních komplikací, které vyžadují prodlouženou hospitalizaci a další péči.12 Jak ukázali O’Hanlan a spol. v retrospektivní studii, neplatí to pro laparoskopickou hysterektomii.13 Určili vliv věku na výsledky chirurgického zákroku u pacientek mladých, ve středním věku i starých. Po totální laparoskopické hysterektomii (TLH) byla stejná krevní ztráta, délka hospitalizace i počet komplikací pro všechny tři skupiny.

Obezita. Nadváha je vysoce rizikový faktor pro karcinom endometria a je tradičně považována za relativní kontraindikaci laparoskopie. Dvě recentní studie ukázaly, že obézní pacientky mohou být bezpečně laparoskopicky operovány pro karcinom endometria. První byla studie Heinberga a spol., která retrospektivně určila riziko operačních a pooperačních komplikací u obézních a neobézních pa- cientek pro TLH.14 Autoři nalezli statisticky nevýznamný rozdíl mezi úspěšným dokončením TLH u pacientek s obezitou (90 %) a bez obezity (96 %). U obézních pacientek byla 60% pravděpodobnost, že operace bude trvat minimálně dvě hodiny a bude spojena s krevní ztrátou větší než 500 ml. Riziko závažných i drobných komplikací, rehospitalizace a reoperace bylo obdobné v obou skupinách. Ve druhé studii O’Hanlan a spol. v souboru 330 pacientek podstupujících TLH vytvořili skupiny dle body mass indexu (BMI).15 Nalezli obdobný průměrný operační čas, krevní ztrátu, délku hospitalizace a výskyt komplikací ve všech skupinách.

Další charakteristiky pacientek. Eltabbakh a spol. sledovali 204 po sobě jdoucích operačních laparoskopií k určení rizikových faktorů pro komplikace nebo nutnost konverze na operaci laparotomickou.16 Jediným takovým faktorem byla přítomnost srůstů. Věk, BMI, parita, menopauzální stav, předoperační hodnoty CA 125, přítomnost adnextumorů a složitost operace neměly žádný vliv.

Náklady. Cena minimálně invazivní chirurgie je důležitým bodem v debatě o výhodách a nevýhodách laparoskopie v léčbě karcinomu endometria. Gemignani a spol. srovnávali klinické výsledky a nemocniční náklady u 320 žen operovaných laparotomicky nebo laparoskopicky pro karcinom endometria.10 Zjistili, že ženy po laparoskopii mají významně méně komplikací, kratší hospitalizaci a nižší celkové nemocniční náklady oproti ženám po laparotomii.

Jaké jsou chirurgické výsledky? Skupina pro gynekologickou onkologii (GOG) zahájila v roce 1993 studii 9 206 jako prospektivní sledování možností a bezpečnosti laparoskopické chirurgie u pacientek s adenokarcinomem endometria ve stadiu I.17 Z 50 vhodných vybraných pacientek všechny s výjimkou pěti podstoupily úspěšnou LAVH s oboustrannou adnexektomií. Průměrný operační čas byl 180 minut, krevní ztráta 299 ml a délka hospitalizace dva dny. Také Tozzi a spol. publikovali prospektivní randomizované srovnání laparoskopického a laparotomického řešení karcinomu endometria.18 Ze 122 zařazených žen bylo 63 randomizováno pro laparoskopii a 59 pro laparotomii. Průměrné následné sledování trvalo 44 měsíců. Žen bez projevů nemoci a celkového přežití pro laparoskopii bylo 87 % a 92 % a pro laparotomii 83 % a 86 %. Procento konverze z laparoskopie na laparotomii z důvodů operačních komplikací bylo 1,4 %. Operační čas nebyl u laparoskopie významně delší proti laparotomii a u 60 % pacientek v obou skupinách byla provedena paraaortální a pánevní lymfadenektomie. Očekáváme výsledky třetí randomizované studie srovnávající totální abdominální hysterektomii a laparoskopickou hysterektomii u pacientek s karcinomem endometria (GOG LAP-2 trial.) Primární cíle studie jsou délka operace, krevní ztráta, intraoperační a pooperační komplikace, délka hospitalizace, počet lymfatických uzlin a kvalita života. Předběžná data byla prezentována na výročních setkáních Společnosti gynekologických onkologů a Americké společnosti klinické onkologie v roce 2006. Z 2 616 pacientek bylo 920 operováno laparotomií, 1 696 la- laparoskopických operací bylo nutné k dokončení stagingu provést laparotomii. Když se autoři zaměřili na poranění vén, arterií, močovodu, močového měchýře, střeva a nervů, zjistili že laparoskopie jsou spojeny s vyšším výskytem poranění arterií (30 vs. 5; p < 0,01). V ostatních parametrech nebyly nalezeny významné rozdíly. Hodnocení pooperačních komplikací odhalilo významně vyšší výskyt arytmií, zánětu plic a zástavy střevní pasáže v laparotomické skupině. Hospitalizace po laparoskopii byla kratší, ale operační doba delší. Nebyl nalezen rozdíl v potřebě transfuzí, rehospitalizace, reoperace ani v úmrtnosti. Navíc nebyl rozdíl v cytologickém nálezu, pozitivitě lymfatických uzlin ani stadiu dle FIGO. Hodnocení kvality života vyplněné 782 ženami ukázalo, že ženy po laparoskopii mají vyšší kvalitu života a jsou dříve schopny návratu ke každodenním aktivitám (p < 0,001)

Může být lymfadenektomie provedena laparoskopicky? Několik skupin zkoumalo využití laparoskopické lymfadenektomie u pacientek s gynekologickými malignitami. Kohler a spol. sledovali možnosti a přínos laparoskopické transperitoneální pánevní a paraaortální lymfadenektomie. 21 Autoři prokazují v souboru 650 pacientek s laparoskopickou lymfadenektomií 8,7 % komplikací: 3 % perioperačně a 6 % pooperačně. Zajímavé je, že standardní počet získaných lymfatických uzlin byl dosažen zhruba po 20. operaci trénujícího operatéra. Počet získaných uzlin nebyl závislý na BMI pacientek.

Naše operační technika Totální laparoskopickou hysterektomii provádíme u pacientky v litotomické poloze na zádech. Zavedeme děložní manipulátor pro pohybování s dělohou v průběhu operace. Je důležité zmínit obavy některých autorů, že nitroděložní nástroje mohou zvýšit riziko pozitivní peritoneální cytologie u žen s karcinomem endometria.22 Recentní studie Eltabbakha a Mountse tyto obavy nepotvrdila.23 Provedli pánevní výplach před zavedením a po zavedení děložního manipulátoru u 42 žen s karcinomem endometria ve stadiu I a zjistili, že tato technika nezvyšuje incidenci pozitivní peritoneální cytologie.

Poté pod přímou optickou kontrolou umístíme 10 mm trokar do pupeční jizvy. Pokud má pacientka za sebou chirurgický výkon z dolní střední laparotomie, dáváme první trokar do levého horního kvadrantu přibližně 2 cm pod žeberní oblouk do medioklavikulární linie. Po zavedení trokaru prohlížíme pánevní dutiny k ozřejmění rozsahu nemoci. Poté zavádíme 5mm nebo 10mm trokary do levého a pravého dolního kvadrantu. Poslední 5mm trokar umisťujeme do střední čáry nad sponu. Poté provádíme výplach pánve a posíláme ho na cytologické vyšetření.

Jak ukazuje obrázek 1, jsou oblé vazy uchopeny, koagulovány a protnuty oboustranně. Tím je zjednán přístup k retroperitoneu. Abychom ozřejmili močovod, protínáme peritoneum laterálně od infundibulopelvických vazů a uvolňujeme dělohu spolu s těmito vazy. Při optické kontrole průchodu močovodů koagulujeme a protínáme infundibulopelvické vazy. Dalším krokem je uvolnění močového měchýře a jeho sesunutí dolů, tím chirurg získá jasný obraz přechodu klenby poševní na hrdlo děložní. Poté jsou uchopeny, koagulovány a přerušeny děložní cévní svazky na obou stranách (obr. 2). Jakmile se ujistíme, že cévy byly oboustranně koagulovány, je čas na kolpotomii (obr. 3). Odstraníme preparát pochvou a vlhkým tamponem utěsníme pochvu, abychom udrželi pneumoperitoneum. Poté vypláchneme pánev a laparoskopicky uzavřeme poševní pahýl.

Pokud naše pacientka potřebuje operační staging, provádíme pánevní a paraaortální lymfadenektomii. Odstraňujeme pánevní uzliny až k cévám od společné ilické arterie kraniálně po zevní ilickou arterii až k průběhu okružní ilické vény. Poté odebí kdy dáváme pozor na vizualizaci obturátorového nervu v jeho průběhu. Také odstraňujeme všechny lymfatické uzliny podél vnitřní ilické vény a provádíme oboustrannou disekci pánevních uzlin. Následuje odstranění paraaortálních uzlin. Vytínáme uzliny od úrovně odstupu ovarické vény po bifurkaci aorty. Poté odstraňujeme uzliny za aortou, začínáme dole v úrovni bifurkace aorty a pokračujeme kraniálně až k odstupu levé renální vény. Je důležité se přesvědčit, že byly odstraněny uzliny vlevo i vpravo paraaortálně včetně uzlin mezi aortou a dolní dutou žilou (obr. 4).

Pooperační péče a sledování Ženy s karcinomem endometria po totální laparoskopické hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a stagingem odcházejí ráno po operaci. Většina pacientek se vrací ke každodenním aktivitám do dvou týdnů od operace. Typ pooperační léčby závisí na riziku rekurence, které je dáno gradingem tumoru, hloubkou invaze do myometria, přítomností postižení hrdla děložního, šířením mimo dělohu a přítomností uzlinových metastáz. V našem zařízení ženy s metastatickým postižením uzlin nebo adnex absolvují pánevní radioterapii, případně s chemoterapií. Vaginální brachyterapie je doporučována ženám s gradem 2 a 3 a invazí větší než 50 % myometria bez dalších známek šíření do uzlin či mimo dělohu. Pacientky s pokročilým papilárním serózním karcinomem nebo karcinomem z jasných buněk jsou léčeny chemoterapií v kombinovaném režimu platiny a taxanů. Běžné sledování spočívá ve vyšetření malé pánve každé tři měsíce v prvním roce, každé čtyři měsíce ve druhém roce a dále po půl roce do pěti let od operace. Cytologie z poševního pahýlu a rentgen hrudníku jsou každoročně prováděny po dobu pěti leto od operace.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Zdeněk Holub, CSc.

Karcinom endometria je nejčastějším gynekologickým maligním nádorem s rostoucí incidencí, která dosahuje hodnot 32 případů na 100 000 žen v České republice a 48,7/100 000 v USA. Poněkud optimističtější pohled na tuto chorobu je spojen s velmi dobrou prognózou a záchytem většiny případů v časném stadiu. Operace u pacientek v časném stadiu představuje tradiční způsob léčby. „Zlatým standardem operační léčby“ je abdominální hysterektomie s bilaterální adnexektomií, laváží a ve vybraných případech zvýšeného rizika s připojením regionální lymfadenektomie. Laparoskopický přístup k provedení operace se stává v průběhu posledních deseti let předmětem rostoucího zájmu gynekologických operatérů. Laparoskopické operace benigních nádorů nabízejí pacientkám řadu významných výhod ve srovnání s laparotomií. V řadě studií bylo potvrzeno, že obdobný přínos může laparoskopický přístup poskytnout i pro radikální chirurgickou léčbu karcinomů dělohy.1,2 Publikace Childerse a spol. v roce 19933 o výsledcích laparoskopicky asistovaného chirurgického stagingu (LASS) u pacientek s karcinomem endometria představuje zásadní zlom v pohledu gynekologických operatérů na možnosti endoskopie ve spektru léčebných modalit.

Laparoskopické chirurgické techniky Není podstatné, zda je chirurgický staging prováděn v kombinaci laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH) nebo totální laparoskopické hysterektomie (TLH) s bilaterální adnexektomií a lymfadenektomií. Zásadním požadavkem je zajištění a bezpečné provedení minimálně invazivní operace způsobem, který je optimální pro pacientku i operatéra. Autoři komentovaného článku ve svém příspěvku popisují operační techniku a výsledky jen u totální laparoskopické hysterektomie. Je zřejmé, že jde o typ laparoskopické hysterektomie, se kterou mají největší zkušenosti. Dopouštějí se tím určitého zkreslení, protože největší počet laparoskopických výkonů v gynekologické onkologii je spojován s laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomií (LAVH). Důvody oblíbenosti LAVH jsou zcela zřejmé, jde o kombinaci laparoskopické a vaginální techniky, která zejména na počátku „learning curve“ poskytovala určité výhody operatérům erudovaným v poševní operativě. Z výše uvedených důvodů poté také nelze v článku najít výhody LAVH versus TLH. Za zásadní výhodu totální laparoskopické hysterektomie lze považovat její indikaci u žen s větší dělohou a úzkou pochvou. Na druhé straně LAVH nevyžaduje bezpodmínečné zavádění děložního manipulátoru a je také bezpečnější u interně rizikových žen z důvodu kratší doby zavedeného pneumoperitonea a také zkrácení celé operace.

Kritéria pro výběr pacientek

V obecné poloze je v článku správně konstatováno a zdůrazněno, že laparoskopický přístup k operační léčbě karcinomu endometria není kontraindikován ani u žen starších či obézních. Jsou zde jako prioritní citovány práce Heinberga a spol.4 a O’Hanlana a spol.5 Zde se autoři dopouštějí jisté nepřesnosti, protože existuje celá řada starších prací, které prokázaly, že lze s úspěchem a bezpečně indikovat LAVH u obézních žen.1,2 Z praktického hlediska, jak v otevřené či laparoskopické chirurgii, považujeme za důležitou distribuci tuku u obézní ženy. Palomba a spol.6 prokázali, že rozhodujícím faktorem pro pravděpodobnost konverze u obézní ženy není celková hodnota BMI, ale nadměrný výskyt intraabdominálního viscerálního tuku.

Komparativní studie otevřeného a laparoskopického přístupu

S jistým zklamáním je nutné konstatovat, že předběžné výsledky citované a dlouho netrpělivě očekávané studie GOG LAP-2 srovnávající abdominální a laparoskopickou hysterektomii sice potvrdily již předtím známé výsledky randomizované studie Malura a spol.7 a také výsledky české multicentrické studie8 o kratší hospitalizaci, rychlejší rekonvalescenci a vyšší kvalitě života a stejné mortalitě žen po laparoskopické hysterektomii, ale přinesly některé pochybnosti. Pochybnosti o kvalitě studie GOG vznikly v souvislosti s prezentací výsledku o nutnosti dokončení laparoskopického stagingu laparotomicky u 23 % žen. Vysvětlení lze nalézt ve složení operačních týmů, kdy laparoskopické operace prováděli v řadě amerických center rezidenti nebo operatéři bez větší laparoskopické erudice a také v souvislosti s randomizací pacientek s relativní kontraindikací do laparoskopické větve. Endoskopická erudice týmů z Francie, Německa a České republiky byla v publikovaných sděleních zcela odlišná.

Může být lymfadenektomie provedena laparoskopicky?

V subkapitole uvedené pod tímto názvem je citována práce berlínských autorů Kohlera a spol.,9 kteří na rozsáhlém vlastním souboru 650 žen s laparoskopickou lymfadenektomií prokazují bezpečnost výkonu a nízké procento komplikací (8,7 %), a potvrzují tak již známý fakt, že standardní počet získaných lymfatických uzlin byl dosažen po zhruba 20 operacích trénujícího operatéra. V souvislosti s lymfadenektomií není žádným způsobem komentována kontraverze indikace k pánevní a zejména paraaortální lymfadenektomii u pacientek s karcinomem endometria. Je již poměrně přesně definována skupina žen s vysokým rizikem (myoinvaze > 50 %, grading 3, clear cell cancer) a obecně akceptovanou indikací k lymfadenektomii, a na druhé straně skupina pacientek s nízkým rizikem (grading 1, bez myoinvaze) bez terapeutické indikace k lymfadenektomii. Zbývá ale poměrně velká skupina žen středního rizika, kde neexistuje jednoznačná shoda. V souvislosti s otázkami spojenými s lymfadenektomií je vhodné upozornit na mimořádné technické a personální nároky spojené s prováděním laparoskopické paraaortální lymfadanektomie. K zajištění a provedení autory popisovaného typu operace (obr. 4) je zapotřebí nejen anatomických znalostí z oblasti velkých cév v dutině břišní, základů cévní operační techniky, ale také dokonalé technické vybavení endoskopické soupravy s několika monitory, protože provedení výkonu na lymfatickém aparátu od úrovně bifurkace aorty směrem k renálním cévám vyžaduje nejen změnu postavení operatéra, ale také zavedení optiky teleskopu z distálního suprapubického portu s pozorováním anatomických struktur a pohybu instrumentů v zrcadlovém obraze, což činí řadě operatérů jisté obtíže. Na druhé straně provedení pánevní lymfadenektomie je pro laparoskopického operatéra se znalostí anatomické topografie pánve výkonem snazším a bezpečným, právě pro již dobře natrénovaný pohyb instrumentů a kamery směrem do pánve.

Pooperační péče a sledování

Velmi časné propouštění amerických pacientek ráno po předchozí operaci je známým fenoménem, který má důvody více ekonomické než medicínské. Domníváme se, že propuštění pacientky po radikální laparoskopické operaci za 48–72 hodin je v českých podmínkách bezpečnou a pro komfort pacientky vyhovující strategií. Ekonomická realita českých gynekologických oddělení však vede v řadě případů lékaře k medicínsky neodůvodněnému prodlužování hospitalizace na řadu dnů i po menších operačních zákrocích (např. konizace), než jsou radikální laparoskopické operace. Typ pooperační léčby závisí na riziku rekurence, které je dáno gradem nádoru, hloubkou myoinvaze, postižením hrdla a lymfatických uzlin či šířením nádoru mimo dělohu. Domníváme se, že existuje i v českých podmínkách shoda v pohledu na adjuvantní léčbu u pacientek s vysokým rizikem či přítomností metastáz. Jakým způsobem postupují autoři u pacientek s kompletním chirurgickým stagingem a nálezem např. mělké myoinvaze při nízkém gradingu karcinomu endometria, není známo. Právě tyto situace by bylo vhodné analyzovat a přijmout odpovídající úpravu pooperačního algoritmu.

Co jsem v komentované práci postrádal

Nález nádorového ložiska v místě předchozí trokarové incize (PSMpost site metasases) je obávanou komplikací u pacientek po laparoskopickém výkonu pro gynekologický karcinom. Recidivy karcinomu endometria (PCR-port site recurrences) v místě laparoskopických incizí byly popsány v řadě kasuistik. Mechanismus vzniku PCR není znám. Ve většině případů je PCR spojeno s nálezem karcinomu pokročilého stupně. Pozornost zasluhuje skutečnost, že v publikovaných studiích, které zahrnují desítky až stovky případů laparoskopických procedur u žen s karcinomem endometria, nebyly PSM popsány. Přehled těchto studií je uveden v literatuře.1 Prezentované kasuistiky byly vždy spojeny s malým souborem pacientek. Studium řady faktorů, které by mohly být v příčinné souvislosti (přímá kontaminace instrumentů nádorovými buňkami, vliv pneumoperitonea), nepřineslo žádný přesvědčivý důkaz. Watson a spol.10 nepotvrdili v experimentu preventivní význam excize místa trokarového vstupu. Rovněž problematice sentinelových uzlin nevěnovali autoři žádnou pozornost, přes skutečnost, že endoskopie usnadnila vypracování řady metodik slouží- studie GOG vznikly v souvislosti s prezentací výsledku o nutnosti dokončení laparoskopického stagingu laparotomicky u 23 % žen. Vysvětlení lze nalézt ve složení operačních týmů, kdy laparoskopické operace prováděli v řadě amerických center rezidenti nebo operatéři bez větší laparoskopické erudice a také v souvislosti s randomizací pacientek s relativní kontraindikací do laparoskopické větve. Endoskopická erudice týmů z Francie, Německa a České republiky byla v publikovaných sděleních zcela odlišná.1,2,9 Může být lymfadenektomie provedena laparoskopicky? V subkapitole uvedené pod tímto názvem je citována práce berlínských autorů Kohlera a spol.,9 kteří na rozsáhlém vlastním souboru 650 žen s laparoskopickou lymfadenektomií prokazují bezpečnost výkonu a nízké procento komplikací (8,7 %), a potvrzují tak již známý fakt, že standardní počet získaných lymfatických uzlin byl dosažen po zhruba 20 operacích trénujícího operatéra. V souvislosti s lymfadenektomií není žádným způsobem komentována kontraverze indikace k pánevní a zejména paraaortální lymfadenektomii u pacientek s karcinomem endometria. Je již poměrně přesně definována skupina žen s vysokým rizikem (myoinvaze > 50 %, grading 3, clear cell cancer) a obecně akceptovanou indikací k lymfadenektomii, a na druhé straně skupina pacientek s nízkým rizikem (grading 1, bez myoinvaze) bez terapeutické indikace k lymfadenektomii. Zbývá ale poměrně velká skupina žen středního rizika, kde neexistuje jednoznačná shoda. V souvislosti s otázkami spojenými s lymfadenektomií je vhodné upozornit na mimořádné technické a personální nároky spojené s prováděním laparoskopické paraaortální lymfadanektomie. K zajištění a provedení autory popisovaného typu operace (obr. 4) je zapotřebí nejen anatomických znalostí z oblasti velkých cév v dutině břišní, základů cévní operační techniky, ale také dokonalé technické vybavení endoskopické soupravy s několika monitory, protože provedení výkonu na lymfatickém aparátu od úrovně bifurkace aorty směrem k renálním cévám vyžaduje nejen změnu postavení operatéra, ale také zavedení optiky teleskopu z distálního suprapubického portu s pozorováním anatomických struktur a pohybu instrumentů v zrcadlovém obraze, což činí řadě operatérů jisté obtíže. Na druhé straně provedení pánevní lymfadenektomie je pro laparoskopického operatéra se znalostí anatomické topografie pánve výkonem snazším a bezpečným, právě pro již dobře natrénovaný pohyb instrumentů a kamery směrem do pánve. Pooperační péče a sledování Velmi časné propouštění amerických pacientek ráno po předchozí operaci je známým fenoménem, který má důvody více ekonomické než medicínské. Domníváme se, že propuštění pacientky po radikální laparoskopické operaci za 48–72 hodin je v českých podmínkách bezpečnou a pro komfort pacientky vyhovující strategií. Ekonomická realita českých gynekologických oddělení však vede v řadě případů lékaře k medicínsky neodůvodněnému prodlužování hospitalizace na řadu dnů i po menších operačních zákrocích (např. konizace), než jsou radikální laparoskopické operace. Typ pooperační léčby závisí na riziku rekurence, které je dáno gradem nádoru, hloubkou myoinvaze, postižením hrdla a lymfatických uzlin či šířením nádoru mimo dělohu. Domníváme se, že existuje i v českých podmínkách shoda v pohledu na adjuvantní léčbu u pacientek s vysokým rizikem či přítomností metastáz. Jakým způsobem postupují autoři u pacientek s kompletním chirurgickým stagingem a nálezem např. mělké myoinvaze při nízkém gradingu karcinomu endometria, není známo. Právě tyto situace by bylo vhodné analyzovat a přijmout odpovídající úpravu pooperačního algoritmu. Co jsem v komentované práci postrádal Nález nádorového ložiska v místě předchozí trokarové incize (PSMpost site metasases) je obávanou komplikací u pacientek po laparoskopickém výkonu pro gynekologický karcinom. Recidivy karcinomu endometria (PCR-port site recurrences) v místě laparoskopických incizí byly popsány v řadě kasuistik. Mechanismus vzniku PCR není znám. Ve většině případů je PCR spojeno s nálezem karcinomu pokročilého stupně. Pozornost zasluhuje skutečnost, že v publikovaných studiích, které zahrnují desítky až stovky případů laparoskopických procedur u žen s karcinomem endometria, nebyly PSM popsány. Přehled těchto studií je uveden v literatuře.1 Prezentované kasuistiky byly vždy spojeny s malým souborem pacientek. Studium řady faktorů, které by mohly být v příčinné souvislosti (přímá kontaminace instrumentů nádorovými buňkami, vliv pneumoperitonea), nepřineslo žádný přesvědčivý důkaz. Watson a spol.10 nepotvrdili v experimentu preventivní význam excize místa trokarového vstupu. Rovněž problematice sentinelových uzlin nevěnovali autoři žádnou pozornost, přes skutečnost, že endoskopie usnadnila vypracování řady metodik slouží- 09_Laparoskopie.p65 21.5.2007, 17:47 58 operatérů zabývajících se onkologickou chirurgií. Na druhé straně literární citace z řady renomovaných onkogynekologických center jednoznačně dokazují, že tato pracoviště zařadila laparoskopickou léčbu karcinomu endometria do svého standardního repertoáru.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2007, strana 53

Zdroj: