Přeskočit na obsah

Co považuje dr. John Mandrola za nejvýznamnější publikace z kardiologie v roce 2017

SOUHRN

Dr. John Mandrola uvádí, že rok 2017 je rokem převratů v kardiologii. Patří k nim projekt ORBITA, který prokázal, že použití perkutánní koronární intervence (PCI) není u pacientů se stabilní anginou pectoris výhodnější než pouze farmakoterapie a dále neschopnost přiznat, že použití bioabsorbovatelných stentů selhalo. Také vzrušená diskuse o nejvhodnější stravě pro Američany, již rozpoutaly revidované Dietary Guidelines for Americans, ještě nekončí. Spory o to, zda lze vzniku nefropatie při použití většího množství kontrastní látky zabránit, nebyly vyřešeny, stejně jako spory ohledně farmakomechanické trombolýzy u hluboké žilní trombózy. Snížení hraniční hodnoty krevního tlaku na 130/80 mm Hg v nedávných doporučených postupech pro léčbu hypertenze vzbudilo obavy s růstem počtu nových pacientů, kteří by měli být léčeni pro hypertenzi. Studie CANTOS ukázala, že protizánětlivá léčba u kardiovaskulárního onemocnění účinkuje a otevírá znovu problematiku zánětlivé etiologie aterosklerózy. Vymizely také kontraindikace magnetické rezonance (MR) u některých pacientů a byla vyvinuta metoda neinvazivní ablace. (Kap Kardiol 2018; 10:42–44)



KLÍČOVÁ SLOVA

ORBITA, CANTOS, nefropatie, žilní trombóza, bioabsorbovatelné stenty, zdravá strava, hypertenze, MR

 

 

 

Dr. John Mandrola je kardiolog zabývající se elektrofyziologií z Louisville, KY. Je členem American College of Cardiology a je často zván jako řečník na významné kardiologické kongresy. Publikuje články v časopisu the Heart.org | Medscape Cardiology. V prosinci 2017 zde vyšel článek, ve kterém se vrací k roku 2017, který nazývá rokem převratu názorů v kardiologii. Pro toto tvrzení uvádí několik příkladů z kardiologie roku 2017.

Prvním z nich je studie ORBITA, kterou dr. Mandrola považuje za největší kardiologický příběh desetiletí. V této práci vycházela dr. Rasha Al‑Lamee z Imperial College London se spolupracovníky z dosavadních poznatků, že u pacientů se stabilní anginou pectoris je po perkutánní koronární intervenci (PCI) opakovaně popisováno klinické zlepšení. Avšak již studie COURAGE a další ukázaly, že stenting koronárních tepen nejen nesnížil nebezpečí infarktu, ale ani neprodloužil život pacientů, kteří jej podstoupili. Proto byla iniciována studie ORBITA. Je to první zaslepená randomizovaná multicentrická studie, provedená u 200 pacientů na pěti pracovištích ve Velké Británii, kteří měli 70% nebo větší stenózu jedné větve koronární tepny léčenou PCI. Cílem této studie bylo prokázat objektivní příznaky tohoto zlepšení.

Výsledek byl jednoznačný. U pacientů po PCI ve srovnání s kontrolní skupinou léčenou pouze farmakoterapií se po šesti týdnech nezlepšily ani výsledky testování tělesné zátěže, ani symptomy anginy pectoris. Nikdo z pacientů, kteří podstoupili skutečnou PCI nebo předstíranou (jako placebo), nezemřel. K nebezpečnému krvácení došlo u dvou pacientů s provedeným PCI a u tří v placebové skupině.

Jako druhý příklad nepochopitelného váhání v kardiologii je uváděna neschopnost uznat selhání bioabsorbovatelných (biodegradabilních) stentů. Před lety se očekávalo, že bioabsorbovatelné stenty naopak rychle nahradí dosud používané kovové stenty. Firma Abbott byla v čele společností, jež se zabývaly vývojem bioabsorbovatelných stentů, a měla zkušenost s více než 13 000 pacienty. Výhodou bioabsorbovatelného stentu bylo to, že stentovaná zúžená arterie zůstala dilatovaná i po rozpuštění stentu a také to, že se jí vracela její vazomotorika. Nevýhodou však byla téměř dvojnásobná tloušťka bioabsorbovatelných stentů proti kovovým.

Popularita bioabsorbovatelných stentů však v posledních deseti letech začala klesat. Před dvěma lety ukazovala mezi jinými studie ABSORB‑3 o 3,1 % horší výsledky bioabsorbovatelných než lékových stentů (XIENCE, Abbot Vascular). To si vysloužilo varování od amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Přesto dvě zprávy konstatovaly, že se pacientům dařilo „spíše poněkud dobře“. Naproti tomu nizozemská studie (v New England Journal of Medicine) uvádí o dva měsíce později, že nejobávanější komplikace PCI, kterou je trombóza stentu, se u bioabsorbovatelných stentů vyskytuje téměř čtyřnásobně častěji než u kovových stentů. Společnost Abbott zastavila prodej bioabsorbovatelných stentů, při prezentaci výsledků studie ABSORB‑3 po třech letech trvání však byla znovu uváděna trojnásobně vyšší trombóza bioabsorbovatelných stentů. Místo toho, aby autoři uznali svůj omyl, se snaží publikací jakýchsi metaanalýz v editorialu „Může se mizející stent znovu objevit“ ospravedlňovat použití bioabsorbovatelných stentů. Podle dr. Mandroly se důvěra těžko získává, ale snadno se ztrácí, a tisícům pacientů tak byly implantovány nevyhovující bioabsorbovatelné stenty.

Ve Spojených státech se na začátku roku 2017 rozvinula diskuse o tom, jaká je vlastně nejlepší a nejzdravější strava. Revidované Dietary Guidelines for Americans, vydávané vždy po pěti letech, nyní totiž doporučily, aby nebyl omezován příjem cholesterolu na 300 mg denně. Ostatní doporučení, jako jsou zvýšit konzumaci ovoce a zeleniny, celozrnného pečiva, ryb, ořechů a omezit konzumaci červeného masa a uzenin, slazených potravin a tekutin, nevyvolala takové spory. Dále je doporučeno omezit denní příjem cukrů a nasycených tuků (do 10 % kalorií) a soli (do 2 300 mg denně). Doporučuje se mírná spotřeba alkoholu a není se třeba obávat pití kávy, pokud počet šálků vypitých za den nepřesáhne pět.

John Mandrola píše, že v této době mu položil jeho pacient bojující s aterosklerózou jednoduchou otázku: „Co je absolutně nejlepší dieta? Jsem odhodlán se jí podřídit.“ Nemohl najít správnou odpověď, i když byl zkušený kardiolog. Měl mu navrhnout dietu s omezeným přísunem saturovaných tuků, kterou na počátku roku 2017 navrhoval poradní sbor prezidenta („Presidential Advisory“) American Heart Association, nebo dietu s nízkým počtem kardiovaskulárních příhod a s nízkou mortalitou z kardiovaskulárních příčin při normálním příjmu tuků, včetně saturovaných, která vyplývá ze studie PURE (hlavní investigátor prof. Salim Yusuf)? Nebo to, co vyplynulo z výsledků dvojitě zaslepené studie Minnesota Coronary Experiment z let 1968–1973, které dokazují, že výměna saturovaných tuků za rostlinné tuky, bohaté na linolenovou kyselinu, sice sníží koncentraci cholesterolu, ale zvýší mortalitu? Dr. Mandrola uzavírá diskusi o nejlepší dietě tím, že uvidíme, jak se situace po přijetí úpravy navržené v Dietary Guidelines for Americans vyvine.

Další důležitou řešenou problematikou v roce 2017 byla prevence vzniku nefropatie při použití většího množství kontrastní látky. Také tady došlo k zásadní změně dosavadního pohledu. Této tematice se věnovaly dvě randomizované studie. Obě jednoznačně zavrhly přesvědčení, že nefropatii, kterou může vyvolat podání většího množství kontrastní látky, lze předejít nějakým zásahem před vyšetřením nebo po něm. Ve studii AMACING podali polovině z 660 pacientů před aplikací velkého množství kontrastní látky jako prevenci vzniku nefropatie infuzi fyziologického roztoku. Dalším 332 pacientům nebyla jako prevence podána žádná léčba. Kontrastní látkou byla vyvolána nefropatie (vzestup koncentrace kreatininu v séru o více než 25 %) u 2,6 % ve skupině bez hydratace, ale také u stejného procenta hydratovaných pacientů. U žádného pacienta nebyla nutná hemodialýza, ale 5,5 % s intravenózní profylaxí mělo komplikace a ve 4 % se u nich objevilo srdeční selhání. Také další studie PRESERVE neukázala žádný přínos preventivního podávání hydrogenuhličitanu sodného nebo acetylcysteinu před aplikací infuze kontrastní látky. Takže vzestupu koncentrace kreatininu v séru o více než 25 % nelze při podávání velkého množství kontrastní látky zabránit.

Johna Mandrolu v roce 2017 také zaujala farmakomechanická trombolýza. Spočívá v tom, že je katétrem do trombu vstříknutý tkáňový aktivátor plazminogenu a dochází k maceraci trombu s následnou aspirací. Pacienti s hlubokou žilní trombózou mají často při farmakoterapii posttrombotický syndrom. Studie ATTRACT měla za úkol randomizovat 692 pacientů s hlubokou žilní trombózou k samotné antikoagulační terapii nebo k antikoagulační terapii s farmakomechanickou trombolýzou. Výsledkem bylo, že u pacientů, kteří podstoupili antikoagulační léčbu a farmakomechanickou trombolýzu, se nejen nesnížilo riziko posttrombotického syndromu, ale zvýšilo se riziko velkého krvácení. Toto zjištění je v souladu se studiemi TASTE a TOTAL a další metaanalýzou, které poukázaly na to, že rutinní aspirace trombu při primární PCI nezlepšila výsledky pacientů s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI). Tyto negativní výsledky uvádějí hlavně pro ty kolegy, kteří tuto proceduru dále provádějí, protože se domnívají, že účinkuje.

K přehledu o kardiologické problematice přidává John Mandrola varování před rozvojem epidemie používání opioidů ve Spojených státech. Jejich používání prudce stoupá, zejména u mládeže. Kromě předávkování se objevují také komplikace, s nimiž se zdravotníci potýkají při zavádění anestezie a při resuscitaci. Dále stoupá výskyt abscesů na aortě nebo septických embolií mozku a ledvin. Americký prezident zvažuje, zda nemá kvůli opioidové epidemii vyhlásit stav nouze.

V prosinci 2017 vyšly nové doporučené prostupy pro léčbu hypertenze, které mají 283 stran a 367 referencí. Většina expertů souhlasí s navrženým přesným měřením krevního tlaku při ambulantním vyšetření. Nespokojenost však vyvolalo snížení hraniční hodnoty krevního tlaku pro diagnózu hypertenze na 130/80 mm Hg. Tím se značně zvětšuje počet pacientů s diagnózou hypertenze. K návrhu obsaženému v guidelines jsou skeptičtí zejména členové American Academy of Family Physicians. Uvádějí, že mnoho doporučení není podloženo individuálními studiemi a příliš se opírá o studii SPRINT. Tato studie ukázala, že snížení cílové hodnoty systolického krevního tlaku z dosavadních 140 mm Hg na hodnotu < 120 mm Hg redukovalo výskyt komplikací vysokého krevního tlaku, jako jsou srdeční příhody, srdeční selhání a cévní mozkové příhody, ale také o 27 procent riziko úmrtí ze všech příčin. Hlavní důvod, proč se výsledky studie SPRINT neuplatnily v léčbě hypertenze, byl obrovský nárůst finančních nákladů při snížení hraniční hodnoty pro intervenci ze 140 na méně než 120 mm Hg. Stejně tak snížení hraniční hodnoty pro hypertenzi na 130/80 mm Hg podle nových guidelines by zahrnulo mezi hypertoniky téměř polovinu obyvatel USA. Skepticismus American Academy of Family Physicians je tedy namístě, ale je dobře, že nové doporučené postupy povedou lékaře k tomu, aby se zamysleli nad možností léčit větší množství pacientů s hypertenzí.

Zdá se, že publikace v roce 2017 zodpověděly stále aktuální otázku, zda je zánětlivé onemocnění přece jen příčinou srdečního onemocnění? Přesto, že je všeobecně přijímáno, že zánět patří k důležitým příčinám aterosklerózy, neexistovala dosud žádná protizánětlivá léčba srdečního postižení. Teprve studie CANTOS prokázala, že monoklonální protilátka canakinumab dokázala u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu (IM), byli léčeni statiny a měli stále zvýšené hodnoty C‑reaktivního proteinu, snížit nejen hodnoty C‑reaktivního proteinu, ale statisticky významně také výskyt nefatálního IM, cévní mozkové příhody a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. John Mandrola vidí jako nejdůležitější objev studie CANTOS to, že ukázala na zánětlivý původ aterosklerózy, která může znamenat začátek nové kapitoly ve výzkumu aterosklerózy. Malý klinický účinek léčby nefatálních příhod, vysoký výskyt fatálních infekcí a vysoká cena léku mohou bránit širšímu klinickému využití canakinumabu v kardiologii. Spíše se bude používat jako léčba nádorů.

Velkým problémem medicíny ve Spojených státech je stále otázka bezpečnosti vyšetřovacích metod. Přesto někdy pokroku nesmyslně brání přehnaná starost o bezpečnost vyšetření. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv tak stále nedoporučuje vyšetření magnetickou rezonancí (MR) u pacientů s pacemakery a implantabilními kardiovertery‑defibrilátory (ICD) pro riziko tepelného poškození zařízení. V roce 2017 byly publikovány dvě práce, které mluví proti tomuto zákazu FDA.

První byla prospektivní multicentrická studie u více než 120 000 pacientů, publikovaná v New England Journal of Medicine, která zjistila, že při použití přibližně 1 500 MR scanů se u pacientů s ICD neobjevilo ani jedno úmrtí, ani komorové arytmie nebo klinicky závažná porucha zařízení. K obdobným výsledkům dospěla studie při použití 555 MR scanů. Obě studie ukázaly, že MR není u těchto pacientů naprosto bez rizika, ale riziko je tak malé, že má být překročeno v případech, kdy není možno dosáhnout žádané informace jinými metodami.

V lednu letošního roku jsem na stránkách Medscape našel, že Centers for Medicare & Medicaid Services rozšířila indikace k MR také u pacientů s přístroji, které FDA označuje jako nevhodné pro vyšetření MR. Jedná se o vyšetření pacientů s implantovanými pacemakery nebo ICD a rozšiřuje indikace o vyšetření pacientů s resynchronizační terapií a dalších.

Jako poslední z deseti témat uvádí John Mandrola metodu neinvazivní ablace. Při invazivní katetrizační ablaci dochází ke kontrolované destrukci myokardu. Tu se snažili vyloučit výzkumníci z Washington University v Saint Louis zavedením neinvazivní techniky. Tomu předcházely preklinické studie na zvířatech. Neinvazivní ablace byla provedena pouze u pěti pacientů a vyšetření trvalo pouze 14 minut. Nevyžadovalo žádnou anestezii a nevyvolalo žádné komplikace. Teprve vyšetření většího množství pacientů ukáže, zda je tato metoda skutečně velkým pokrokem v kardiofyziologii.



ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: milan.samanek31@seznam.cz

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…