Co přinášejí nová klinická doporučení farmakoterapie neuropatické bolesti
Díky spolupráci neurologů, algeziologů a za metodické pomoci Národního referenčního centra vznikla v loňském roce nová klinická doporučení farmakoterapie neuropatické bolesti. V rámci letošních Česko‑slovenských dialogů o bolesti v Jindřichově Hradci je zaplněnému auditoriu satelitního symposia společnosti Pfizer představil prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., přednosta Neurologické kliniky LF MU a FN Brno.
Klinická doporučení jsou dnes jedním ze základních stavebních kamenů medicíny založené na důkazech (EBM). Existují ale i argumenty proti jejich vytváření a implementaci. EBM samozřejmě nezná odpovědi na všechny otázky současné lékařské vědy a existuje řada léčebných postupů, o nichž je známo, že fungují, nejsou však zatím ověřené metodami EBM. „V klinické praxi velmi často postupujeme empiricky, využíváme placebo efektu, plátci zdravotní péče si navíc bohužel rádi vytvářejí vlastní pravidla, která nerespektují zásady a doporučení EBM. Často také slýcháme podle mě nepotvrzený mýtus, že klinické standardy zvyšují náklady na zdravotní péči,“ připomíná na úvod J. Bednařík a pokračuje výčtem opačných argumentů, jichž je celá řada. Především se díky klinickým doporučením daří eliminovat prokazatelně neúčinné, či dokonce škodlivé léčebné postupy, stále ještě používané v klinické praxi. Totéž platí i pro postupy neekonomické, díky ukazatelům hodnotícím efektivitu doporučované terapie. Výsledkem je zlepšování léčebné péče, včetně kvality života nemocných, a v neposlední řadě i efektivnější alokace omezených finančních prostředků.
V oblasti léčby bolesti existují mezinárodní, velmi kvalitní a kontinuálně aktualizovaná EFNS guidelines. „Řada odborníků se domnívá, že tato doporučení by měla plně postačovat i pro naše národní potřeby, existuje ale řada důvodů, proč tomu tak není. Nadnárodní doporučení často nemají mezioborovou koncepci a někdy bývá problém je v tomto smyslu komunikovat. Mnohdy nebývají dostatečně prakticky zaměřená, neobsahují ukazatele hodnotící efektivitu terapie, a mohou tedy být jen obtížně objektivně posuzovaná. V některých zemích existují národní systémy, které se pokoušejí o adaptaci mezinárodních guidelines na místní kulturní, organizační a ekonomické podmínky – nejdále je v tomto asi britský systém NICE. V České republice je proces koordinace jednotlivých doporučení spíše živelný,“ podotýká J. Bednařík. Pokračující potřeba specializace vytváří tlak na koncentraci medicínských služeb, na zřizování specializovaných center a definici vícestupňové péče. Všechny tyto faktory mají velmi silný lokální aspekt a potřeba adaptace mezinárodních guidelines na místní podmínky je vysoká.
Procesní a výsledkové ukazatele
Chronická bolest je specifický zdravotní problém a neuropatická bolest (NB) bývá velmi často její refrakterní formou. Z epidemiologického hlediska se jedná o frekventní situaci – například bolestivá forma diabetické polyneuropatie se vyskytuje asi u 20 % případů tohoto onemocnění, častá je také bolestivá HIV polyneuropatie. Neuralgie trigeminu a postherpetické neuralgie se vyskytují s incidencí asi 20/100 000 za rok. Syndrom karpálního tunelu je vůbec nejčastější neuropatií s celoživotní prevalencí asi 10 %, incidence u radikulopatií s neuropatickou složkou je dokonce několikanásobně vyšší, chybějí ale přesná data. Má se za to, že až 10 % centrálních bolestí (roztroušená skleróza, poranění míchy) má neuropatické pozadí. „Současná úspěšnost farmakoterapie NB je poměrně neuspokojivá – signifikantní úlevy od bolesti dosahuje dlouhodobě stále méně než 50 % nemocných, také proto, že doporučení nejsou zatím jednotná v názoru na optimální léčebný postup,“ míní J. Bednařík.
Nová národní doporučení pro léčbu NB vycházejí ze stávajících mezinárodních guidelines (EFNS, NPSIG, NICE). Zatímco v první části jsou dělena podle etiologie jednotlivých chorob, další dvě části jsou zaměřené spíše obecně, k příslušné etiologii se až tolik nevztahují. „Tento nový klinický standard zapadá do širší koncepce České neurologické společnosti ČLS JEP vytvářet novou ‚sadu‘ doporučení a prostředků zdravotních služeb ve spolupráci s Národním referenčním centrem. Navíc obsahuje tzv. procesní ukazatele, které hodnotí, jak se odborníci v klinické praxi těmito standardy řídí, a tzv. výsledkové ukazatele, jež hodnotí výsledky zdravotní péče a úspěšnost implementace doporučení,“ vysvětluje J. Bednařík.
Kdy zahájit symptomatickou terapii
Cílem nových standardů je sjednocení definice, charakteristiky a diagnostiky NB a stanovení optimálního farmakoterapeutického postupu s přihlédnutím k jejím mechanismům a etiologickým aspektům. Jejich součástí je i přehled jednotlivých diagnóz (anatomicko‑etiologická klasifikace) podle MKN‑10.
Prvním krokem by v rámci definice procesu farmakoterapie měla být správná diagnóza, včetně stanovení etiologie. Navazovat by měla kauzální terapie zaměřená na příčinu, pokud je odhalitelná. Velmi důležitým krokem je rozhodnutí o zahájení symptomatické léčby. Farmakoterapie je podle J. Bednaříka obecně vhodná tehdy, pokud je intenzita NB vnímána nemocnými alespoň jako „střední“ (na numerické škále hodnotou 4 a více), anebo pokud NB způsobuje utrpení a snižuje kvalitu života: „Základním krokem je volba vhodného léku 1. volby s přihlédnutím k etiologii a komorbiditám konkrétního pacienta. Naše doporučení definují terapii NB 1., 2. a 3. volby, a to odděleně pro jednotlivé klinické syndromy, včetně bolestivé diabetické polyneuropatie. Zvlášť stojí lokalizované periferní neuropatické bolesti (včetně postherpetické), neuralgie trigeminu, NB provázená komorbiditami, centrální NB, určité subtypy NB a některé kombinované bolestivé stavy.“ A jak tedy vypadají konkrétní doporučení týkající se farmakoterapie jednotlivých klinických syndromů?
Konkrétní doporučení
\\ U bolestivé polyneuropatie (včetně diabetické polyneuropatie provázené periferní diabetickou neuropatickou bolestí) jsou jako léky 1. volby definovány tři lékové skupiny: modulátory α2∂ podjednotky kalciových kanálů pregabalin a gabapentin, dále tricyklická antidepresiva (TCA) – amitriptylin (nebo nortriptylin, imipramin či klomipramin) a SNRI (duloxetin, venlafaxin). „V loňském roce vyšel velký standard Americké neurologické asociace (a dalších dvou organizací). Zajímavé je, že zde se na nejvyšší úroveň A dostal výhradně pregabalin, všechna ostatní léčiva ‚spadla‘ o úroveň níž. Rozdíl vůči starému kontinentu je v definici síly doporučení, kritéria pro úroveň A jsou ve Spojených státech velmi přísná – klasifikované studie nesmějí mít více než 20 % ‚drop‑outů‘,“ upozorňuje J. Bednařík. Léky 2. volby jsou u této etiologické skupiny tramadol (samostatně nebo v kombinaci s paracetamolem či léky 1. volby) a opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon), opět samostatně nebo v kombinacích s léčivy 1. volby. Doporučenými přípravky 3. volby jsou v této indikaci některá antiepileptika, antagonisté NMDA a kyselina tioktová.
\\ U postherpetické neuralgie (a jiných lokalizovaných periferních NB) jsou léky 1. volby opět pregabalin, gabapentin, stejná TCA jako v předchozím případě a lokální lidokain. Ve 2. linii je, kromě opioidů, i další lokální přípravek kapsaicin.
\\ V rámci farmakoterapie neuralgie trigeminu by měl být v 1. linii nasazen karbamazepin nebo oxkarbazepin, v 2. linii pak baklofen, lamotrigin a chirurgická léčba (mikrovaskulární dekomprese) či stereotaktická chirurgie.
\\ Léčivy 1. volby u centrální NB jsou pregabalin, gabapentin a TCA (amitriptylin, nortriptylin, imipramin), zde se ale podle J. Bednaříka dostáváme na poněkud „tenký led“, protože zatím není k dipozici dostatek dat – většina klinických studií byla totiž designována pro specifický typ (míšní traumata, bolestivé stavy po iktech apod.) centrální NB.
Jak klasifikovat výsledky terapie
„Důležité je, že spolu s NB chceme také ovlivňovat komorbidity, z nichž nejvýznamnější jsou poruchy spánku a afektivní poruchy. Většina námi doporučovaných hlavních lékových skupin tyto hlavní komorbidity velmi dobře ovlivňuje,“ podotýká J. Bednařík a v závěru komentuje i metody zhodnocení efektu léčby pomocí některé z validovaných škál a s přihlédnutím k nežádoucím účinkům: „Zjednodušeně nás zajímá pokles intenzity bolesti o více než 30 % (při současném poklesu na absolutní hodnotu 3 a méně na numerické škále) vůči výchozímu stavu. Při současné dobré snášenlivosti je možné v této léčbě pokračovat. Pokud sice dojde k poklesu intenzity bolesti nejméně o 30 %, ale absolutní hodnota na numerické škále je vyšší, pak je doporučováno ke stávající medikaci přidat další lék 1. či 2. volby. Jestliže je stávající farmakoterapie neúčinná (nebo jsou neakceptovatelné nežádoucí účinky), pak je třeba přistoupit k nefarmakologickým postupům.“ Důležité je také přihlédnout k předpokládanému přirozenému průběhu (a k prognóze) primárního onemocnění či léze, a podle toho také přehodnocovat potřebu dalšího pokračování léčby.
A jak lze klasifikovat výsledky léčby NB? Optimálním výsledkem je ústup NB (hodnota 3 a méně na desetibodové škále), která nevede k významnému zhoršení kvality života, a to po ukončení farmakoterapie (většinou se uvádí 6 měsíců bez terapie). Stále ještě dobrým výsledkem je výrazný ústup intenzity NB při zachování kvality života, ale pouze při udržovací farmakoterapii. V léčbě lze pokračovat tehdy, pokud je intenzita NB více než minimální, ale významně neovlivňuje kvalitu života nemocných. Nejméně příznivým výsledkem je potom výrazné zhoršení kvality života při neustupující intenzitě NB, v takovém případě je na místě zvážení nefarmakologických léčebných postupů.
Zdroj: Medical Tribune