Co přináší adjuvantní terapie u melanomu?
Problematika léčby maligního melanomu v mnoha směrech představuje určitý model, který předurčuje vývoj v onkologii solidních nádorů – a platí to i pro postup adjuvantní terapie. Co tento trend znamená z pohledu klinika a z pohledu farmakoekonoma?
Prof. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D.,
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV
- Napříč onkologií solidních nádorů je patrný trend postupu inovativní terapie směrem k časnějším stadiím. Melanom v tom není výjimkou. Jaký je potenciál adjuvantní terapie u maligního melanomu?
U systémové terapie maligního melanomu se skutečně přesouváme z vyšších do nižších stadií. Postupně jsme se posunuli k léčbě pacientů ve třetím stadiu, kdy jsou zasaženy regionální uzliny, a v současnosti už na tuto léčbu, konkrétněji na imunoterapii, mohou dosáhnout i pacienti ve druhém stadiu, přesněji ve stadiu IIb a IIc. Zde jde o pacienty, kteří nemají metastázy a ani nemají postiženy lymfatické uzliny, ale jejich primární nádor vykazuje určité rizikové charakteristiky. Víme, že 30 až 50 procent těchto pacientů do pěti let zrelabuje, proto cítíme potřebu je zaléčit a relaps odvrátit. Nabídnout jim nějakou zajišťovací terapii považujeme za velmi racionální.
- Dokázala byste na základě dat z klinických studií specifikovat, o kolik procent může adjuvantní terapie snížit riziko relapsu?
Pokud jde o zmiňované druhé stadium, tak se riziko relapsu může snížit až o 38 procent, což je z pohledu klinika velmi významná redukce. Je ale třeba říci, že tato terapie nebude určena pro všechny nemocné ve stadiu IIb a IIc. Je indikována pro pacienty, kteří imunoterapii mohou dostávat. Bude nutné velmi důkladně zhodnotit věk pacienta, jeho komorbidity, užívané léky i jeho motivaci k léčbě. Přestože budeme zvažovat, kteří pacienti tuto léčbu dostanou, budeme se ji snažit podat všem, kterým může odvrátit návrat onemocnění či případně prodloužit bezpříznakové období, a tedy i délku kvalitního života.
- Mění se v důsledku tohoto posunu nároky na komunikaci mezi terénními dermatology a komplexními onkologickými centry? Ve kterém okamžiku by se měl pacient dostat do KOC k posouzení multidisciplinárním týmem?
V původních guidelines šlo o pacienty ve III. a vyšším stadiu. Dnes, kdy můžeme pacientům nabídnout účinnou adjuvantní terapii, budeme trvat na tom, aby to byli pacienti už ve stadiích IIb a IIc. Tito pacienti se musejí neprodleně dostat do komplexního onkologického centra a k tomu je potřeba, abychom zlepšili a zintenzivnili komunikaci se spádovými dermatology. Nejde totiž pouze o to, aby byla tato léčba pacientům nasazena, ale aby byla nasazena včas.
MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.,
iHETA
- Napříč onkologií solidních nádorů je typický trend postupu inovativní terapie k čím dál časnějšímu nasazení, tedy do nižších stadií onemocnění. Z paliativní léčby se tak stává léčba s kurativním potenciálem. Vidíme to u karcinomu prsu, u karcinomu plic a také u melanomu. Mohl byste zkusit popsat, co to právě u melanomu znamená z pohledu farmakoekonoma?
Z pohledu farmakoekonomiky, resp. hodnocení nákladové efektivity jsou tyto potenciální kurativní terapie velmi zajímavé. Zvyšují šanci, že pacient bude dlouho bez příznaků onemocnění a získá dlouhé roky života ve standardní kvalitě. Po formální stránce zde hodnocení probíhá podobně jako u paliativní terapie. Soustředíme se na poměr nákladů a přínosů a máme zde nastavenu určitou hranici „ochoty platit“. Adjuvantní léčba má šanci být vysoce nákladově efektivní, což se u zmíněného melanomu potvrzuje. Důvodem je, že velkou část populace udrží dlouhodobě až celoživotně v bezpříznakovém stavu. U paliativních terapií je šance, že někdo bude přežívat pět až deset let, bohužel řádově nižší.
- Jak vypadá hodnocení adjuvantní terapie z pohledu přepočtu na náklady za QALY, tedy rok života o standardizované kvalitě?
To vychází velmi dobře. Tím, že díky této terapii zabráníte návratu příznaků nebo rekurenci nemoci, snížíte náklady systému. Nemoc se nešíří, pacienta nemusíte intenzivně léčit – ať už operativně, nebo paliativními léky, což dnes zahrnuje i imunoterapii a nákladné cílené léky – a pacient získává dlouhodobou perspektivu v relativně nižších nákladech. Poměr cost per QALY je v tomto případě skvělý.