Co přinese prasečí/mexická/nová“ chřipka

V polovině letošního března byly v oblasti Mexico City hlášeny případy pneumonie vyvolané chřipkovým virem A (H1N1), kterým se lidé nakazili od prasat. Záhy se tento virus začal šířit nejen po severoamerickém kontinentu, ale i do Evropy a nejen novináři začali mluvit o nové epidemii. Alarmující byla rychlost, s jakou nákaza postupovala i první neoficiální počty nemocných, kteří mu podlehli. Z posledních údajů, které byly dostupné k 6. květnu, však vyplývá, že ve 22 zemí bylo hlášeno celkem 1 516 případů chřipky A (H1N1), nejvíce v Mexiku - 822 laboratorně potvrzených případů a 29 úmrtí. Ve Spojených státech to bylo 403 laboratorně potvrzených případů u lidí a dvě úmrtí. Kromě toho byla prokázána nejen mezidruhová nákaza z prasat na člověka, ale i interhumánní přenos. O odborný komentář k této problematice MT požádala prof. MUDr. Jiřího Berana, CSc., z Centra očkování a cestovní medicíny Hradec Králové.

Původcem prasečí chřipky je virus chřipky A, který nese označení A (H1N1). Epidemie prasečí chřipky vnesené do humánní populace nejsou ničím neznámým. Objevily se mnohokrát v minulém století a např. v roce 1976 v USA epidemie vedla k výrobě vakcíny, která nakonec nebyla použita, a tak náklady na výrobu přišly vniveč. Původcem byl virus A H1N1, pod klinickým obrazem pneumonie. V rámci této epidemie bylo hlášeno pouze jedno úmrtí. Podobný virus A H1N1 byl také hlášen v roce 1986 z Nizozemsku a v roce 1990 z USA. Ve všech uvedených epidemiích byla základní komplikací chřipkového onemocnění pneumonie. Prasečí chřipka se také objevila znovu v roce 1993 v Nizozemsku, avšak s antigenní výbavou A (H3N2).

Analýzou genetické informace viru chřipky izolovaného ze současné epidemie (počínající pandemie) v USA v Atlantě vyplynulo, že obsahuje jak genetickou informaci prasečího, lidského, tak i ptačího chřipkového viru a tato kombinace nebyla předtím u výše uvedených virů zaznamenána. V Atlantě byl virus izolován a nese označení A H1N1/California 04/2009. Ačkoliv se zpočátku epidemie zdálo, že se jedná o případy onemocnění z přenosu mezidruhového z prasat na lidi, sekundární případy v Evropě však ukázaly, že stačí blízký kontakt např. ošetřujícího personálu, aby mohlo vzniknout následné onemocnění u člověka.

Chřipkový virus, který je někdy označován jako „prasečí/mexická/nová“ chřipka se výrazně v klinickém obrazu neodlišuje od běžné sezónní chřipky, a tak dominujícími příznaky bývá horečka vyšší než 38 °C, suchý dráždivý kašel, bolesti svalů, kloubů, velký stupeň únavy znemožňující každodenní aktivity a v některých případech se může objevovat průjem či zvracení. Je velmi těžké jen na základě klinického obrazu odlišit sezónní chřipku (ale počty případů od května na severní polokouli jsou téměř nulové) od onemocnění novým virem chřipky. Zdá se, že u onemocnění, kde nebyl použit žádný typ kauzální léčby, má onemocnění tendenci přejít v primární zápal plic.

K diagnóze je nutný průkaz viru

Pro stanovení přesné diagnózy nepostačují jen výše uvedená klinická kritéria, ale je nutné i potvrdit přítomnost původce onemocnění laboratorně. To lze provést přímo klasickou metodou, jako je kultivace chřipkového viru na tkáňové kultuře a jeho následná identifikace pomocí antisér, nebo nověji pomocí RT-PCR. Nepřímo je možné prokazovat onemocnění či promořenost virem na základě čtyřnásobného vzestupu neutralizačních protilátek proti novému viru chřipky, a to z párových sér v rozestupu minimálně dva týdny (optimálně tři týdny). Kromě klinických a laboratorních kritérií je možné se opřít též o epidemiologická hlediska. Předpokládá se totiž, že maximální inkubační doba může být až sedm dní, a pak je možné za nemocného považovat toho, kdo má klinické příznaky a byl v posledních sedmi dnech v úzkém kontaktu s potvrzeným případem infekce během jeho onemocnění. Druhou možností je, že dotyčný cestoval do oblastí, kde je dokumentován trvalý přenos nové chřipky. Epidemiologicky sem můžeme zahrnout též skupinu laboratorních pracovníků, kteří pracují s novým typem chřipky A (H1N1).

Jako potvrzený případ onemocnění se však bere jen to onemocnění, které je potvrzeno laboratorně jednou ze tří výše uvedených laboratorních metod.

Léčba: účinkují inhibitory neuramidázy

Na základě prvotních informací je zřejmé, že antivirotika první generace amantadin a rimantadin jsou v léčbě neúčinné. Inhibitory chřipkové neuramidázy zanamivir a oseltamivir účinkují velmi dobře a prozatím k dnešnímu dni nebyly hlášeny žádné případy rezistence. Léčba musí být však nasazena nejlépe do 48 hodin od začátku prvních klinických příznaků a jedině tak je vysoce účinná. Terapie je pětidenní a dávka antivirotika je rozdělena do dvou dávek, které se aplikují po 12 hodinách (tobolky/vdechnutí). Aplikace antivirotik se musí řídit platným SPC pro danou zemi, a to jasně určuje, jak velká dávka se aplikuje u dětí či dospělých či podle váhy jedince.

Antivirotika druhé generace je možné aplikovat též preventivně až po dobu několika týdnů. Při budoucí pandemii by takové podání však nemělo smysl, naopak by užívání poloviční dávky během jednoho dne mohlo vést ke vzniku rezistence. Česká republika má v nedotknutelných zásobách uloženy oba dva léky v poměru 2 : 1, které mohou sloužit až k léčbě tří milionů nemocných. V tomto smyslu se zdá být připravenost na nový chřipkový virus A (H1N1) dostatečná.

Možnosti očkování

V současnosti existují dva způsoby, jak připravit ve větším množství chřipkový virus. Nový chřipkový virus A (H1N1) byl WHO uvolněn pro výrobce vakcíny a v těchto dnech mohou začít s procesem přípravy očkovací látky. První klasický způsob výroby vakcíny využívá kultivaci viru na kuřecích embryích. Nový a daleko rychlejší je způsob kultivace viru na tkáňových kulturách, který přináší potřebné množství antigenu za přibližně poloviční dobu. Virus je pak nutné vyčistit, inaktivovat, rozštípat a adjustovat do očkovací látky. Někteří výrobci mají u Evropské lékové agentury již předloženu dokumentaci k výrobě prepandemické a pandemické vakcíny, kde je možné jen vyměnit antigen. Očkovací látky, které budou připravovány, mohou být monovalentní, tzn. jen proti viru A (H1N1) nebo mohou být i součástí běžné trivalentní sezónní vakcíny. Je jisté jen to, že imunologická zkušenost s virem chřipky A (H1N1) na populační úrovni bude všeobecně nízká, a proto k dostatečné ochraně bude nutné aplikovat minimálně dvě dávky vakcíny. Existují i výrobci, kteří jsou připraveni aplikovat menší množství antigenu vakcíny ve vazbě na kvalitní adjuvantní prostředek či aplikovat vakcínu intradermálně v polovičním až třetinovém množství. S největší pravděpodobností mohou být připraveny i vakcíny „adaptované na chlad“ ve formě nosního spreje, kdy se virus množí na sliznici nosu při teplotě 25 °C a při přechodu do nosohltanu při teplotě 36 °C je virus inaktivován.

Výhled na očekávaný vývoj

O pandemii hovoříme tehdy, jestliže dochází k nekontrolovanému šíření infekčního onemocnění z kontinentu na kontinent do doby, než se promoří většina obyvatelstva (pro chřipku bude nutné 70 až 80 % obyvatel, kteří prodělají aparentní či inaparentní infekci). Velmi důležité je zjistit, kolik procent onemocnění probíhá inaparentně. Zdá se, že takové případy jsou, ale jejich procentní podíl ještě nebyl stanoven. Klinický obraz nové chřipky napovídá tomu, že by svými důsledky, avšak při rychlejším šíření mohla napodobovat běžnou sezónní chřipku. Někdy se objevují vysoká čísla o úmrtí. Ta zatím jsou ale neopodstatněná a zdá se, že počet úmrtí na novou chřipku by neměl být vyšší než na běžnou sezónní chřipku. Výskyt nového viru v populaci na konci jara a v létě je na jednu stranu výhodný, protože díky délce slunečního záření během dne a jeho ultrafialové složky se tak nebude nepřímo napomáhat dobrému šíření viru. Dá se ale očekávat, že by se virus mohl daleko více objevovat v podzimních a zimních měsících v tzv. druhé vlně. Během podzimních a zimních měsíců onemocní v ČR na akutní respirační onemocnění okolo 1,2 až 1,5 milionu obyvatel. Z toho bývá chřipka diagnostikována u 15 až 35 % nemocných. Dá se očekávat, že díky všeobecné vnímavosti k novému chřipkovému viru by na chřipku mohlo onemocnět dvoj- až trojnásobné množství osob v porovnání s běžnou sezónní chřipkou (na kterou máme vždy alespoň zkříženou protekci). Virus by se měl poté objevovat v lidské populaci v různých driftových variantách po dobu několika let.

Zdroj: