Co si slibovat od screeningové kolonoskopie?
Nečekejme zázraky
Od screeningové kolonoskopie si lze slibovat především to, že sníží pravděpodobnost falešné negativity screeningového nálezu a dá vyšetřovaným větší jistotu, že je v následujících letech toto onemocnění nepotká. Nabídka průkaznější jistoty vyšetření by mohla do programu vtáhnout více lidí – klientů, než je tomu dnes. Také lékaři budou mít o argument více, proč screening doporučovat. Nadto předpokládám, že se díky této inovaci bude o screeningu více psát a mluvit v médiích, což doufejme zvedne jeho atraktivitu. Zvýšíme-li pokrytí populace screeningem, pak následně jistě dojde ke snížení mortality a do určité míry i incidence onemocnění.
Jako analytik dat ale musím na druhou stanu zdůraznit, že na populační úrovni nelze čekat zázraky do několika málo měsíců. Epidemiologické charakteristiky se nelámou ze dne na den a také zkušenost říká, že česká populace do podobných programů nastupuje spíše pozvolněji. Nyní je v ČR ročně nově diagnostikováno 7 500 až 8 000 pacientů s tímto onemocněním, z toho více než polovina v pokročilejších klinických stadiích. I kdyby screeningový program rychle naběhl do velké výkonnosti, v následujících 1 až 3 letech budou stále velmi četně diagnostikováni pacienti s pokročilým stadiem onemocnění, dokud se tento populační „pool“ nevyčerpá. Mortalitu nadto výrazně determinuje velké množství dříve léčených pacientů, kteří budou v tomto a dalších letech prodělávat relapsy a progrese onemocnění. I tato populační zátěž (prevalence kolorektálního karcinomu v roce 2005 přesáhla 40 000 osob) se bude projevovat následujících několik let bez ohledu na to, jak se bude vyvíjet screening. Při vědomí stávající epidemiologické zátěže bych tedy viditelné pozitivní změny v mortalitě očekával nejdříve za 3 až 4 roky a moc si přeji, aby to bylo dříve. Čísla jsou ale neúprosná.
Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Brno
Budeme moci říci jasné ANO, jasné NE
Chceme našim pacientům nabídnout screeningovou kolonoskopii jako alternativu testu na okultní krvácení proto, že některým lidem nevyhovuje časová určitá neohraničenost a nejistota (nemožnost říci jasné ANO či jasné NE) při vyšetřování stolice na přítomnost krve. Jsem přesvědčen o tom, že mnoho lidí tuto možnost ocení a do preventivního programu vstoupí právě tímto způsobem. Preventivní programy jsou účinné tehdy, když je do nich zapojeno co nejvyšší procento populace. Pokud se zapojí alespoň 50 % obyvatel v kritickém věku, vliv na mortalitu bude zřejmý. Zapojí-li se 15 %, bude výsledek mnohem méně výrazný.
Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., přednosta Interní kliniky Ústřední vojenské nemocnice
Své pojištěnce již oslovujeme
Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance podporuje prevenci širokého spektra nemocí z důvodu jejich včasného záchytu, proto také přidala do svých preventivních programů vyšetření karcinomu tlustého střeva. Cílem zavedení screeningové kolonoskopie je včasné odhalení karcinomu tlustého střeva a konečníku a ve neposlední řadě předejití vysokým nákladům spojeným s léčbou pokročilých stadií nemoci a snížení mortality. První příznaky totiž pacienti zpozorují až v rozvinutém stadiu nemoci, což významně snižuje šance na úspěšnou léčbu. Proto jsme také přistoupili k přímému oslovování pojištěnců, kterým nejen předáváme informace o nemoci, ale zároveň je zveme k preventivnímu kolonoskopickému vyšetření.
Zavedení plošné úhrady pro osoby starší 55 let vnímáme jako krok správným směrem pro snížení nadměrného výskytu kolorektálního karcinomu v České republice. Zásadní otázkou je nastavení věkových parametrů pro toto vyšetření. My našim pojištěncům poskytujeme preventivní kolonoskopické vyšetření již od věku 50 let, kdy riziko nemoci významně stoupá, ale také těm mladším, kteří mají k nemoci genetické dispozice. Je však nutné zbourat tabu, která ve společnosti k tomuto tématu existují. K tomu je nutné přispění médií, která hrají klíčovou roli v informování o nemoci i o možnostech prevence.
Bc. Vladimír Kothera, MBA, ředitel zdravotní pojišťovny Metal-Aliance
Jde o stratifikaci podle rizika
Je zde hledisko jednotlivce a statistické hledisko efektu v populaci. Jako jednotlivec bez zvláštní genetické zátěže rakovinou v rodině jsem si vědom, že každoroční vyšetření stolice na okultní krvácení (FOBT) je sice určitou pomocí v časnějším záchytu sporadických kolorektálních nádorů, jeho negativní výsledek však nádor nevyloučí, zachyceny jsou jím spíše již pokročilejší formy nádorů a méně přednádorové stavy jako adenomy a polypy, a má rovněž velmi vysokou falešnou pozitivitu z důvodu častých hemoroidů i jiných příčin. Při pozitivitě FOBT stejně následuje kolonoskopie, u negativního nálezu přetrvává dále určitá nejistota. Jako jednotlivec, který chce mít v mnohém alespoň kolem padesátky jasno, bych tedy měl mít přístup k preventivní, a zdůrazňuji stratifikační kolonoskopii. Ta mě pak zařadí buď do skupiny nízkého rizika s dalším vyšetřením třeba až za deset let, středního rizika s kontrolou do 3 až 5 let či vysokého rizika s kontrolami v intervalu 6 až 24 měsíců. To podle toho, zda byl nález zcela negativní, zachyceny běžné polypy, nebo dokonce dysplazie a adenomy, jež lze hodnotit jako prekancerózy. Také očekávám, že kolonoskopicky budou tyto polypy či adenomy zároveň odstraněny a jejich povaha potvrzena mikroskopicky. Je to maximum zatím možného v sekundární prevenci jednoho z nejčastějších zhoubných nádorů, jemuž bych se jako jednotlivec rád vyhnul. V populaci se tento efekt může projevit ve snížení mortality, ovšem i incidence kolorektálního karcinomu pouze za předpokladu, že toto vyšetření podstoupí jedinců mnoho a půjde o systematicky udržovaný program. To je v naší zemi s permanentně reformním a chronicky předkolapsovým, nicméně vcelku prosperujícím, ale prevenci nepříliš přejícím zdravotnictvím i obyvatelstvem, nejisté. Jedinci se screeningová kolonoskopie vyplatí. Zda však budu sdílet štěstí poklesu mortality a incidence kolorektálního karcinomu i jako prachové zrnko celé českomoravské populace, nevím, to se uvidí podle způsobu organizace a udržení kontinuity programu. Preventivní kolonoskopické vyšetření je jistě doporučeníhodný pokrok. Budeme však muset ještě také zaujmout stanovisko k virtuální CT kolonografii, případně videokolonoskopii a stanovit, za jakých podmínek jich lze využívat, a to případně i v sekundární prevenci, neboť jsou ještě nákladnější. Individuálně je možné leccos, plošně už máloco. Screening je o populaci, touha po sebezáchově je (nebo není) o jednotlivcích.
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., Masarykův onkologický ústav
Nezbývá nám, než vysvětlovat
Co si slibuji od screeningové kolonoskopie? Považuji to za zásadní změnu ve screeningu kolorektálního karcinomu. Ten u nás patří k hlavním onkologickým zabijákům a jeho výskyt je v naší republice na prvním místě v Evropě. Výsledky screeningu se samozřejmě projeví až za poměrně dlouhou dobu, ale budou se vyznačovat nejen sníženou mortalitou na nádor vzhledem k častějšímu zachycení časných stadií, ale i sníženou incidencí nádoru v důsledku odstranění polypů při tomto vyšetření. Hlavní problém vidím ve vysvětlování, že toto nepříliš populární vyšetření může často zachránit život. Nezbývá, než aby se do vysvětlovací kampaně, která musí být vlastně trvalá, zapojili nejen lékaři a sestry, ale aby se stala i součástí celonárodní agendy prostřednictvím médií a za podpory široké politické reprezentace.
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně, předseda České onkologické společnosti ČLS JEP
Jen nabízet vyšetření nestačí
Úspěšný program časného záchytu onemocnění kolorektálním karcinomem nemůže být postaven jenom na pouhém hrazení screeningového vyšetření. Stejně jako u prevence rakoviny prsu, kde bylo třeba nejprve zlomit tabu – mlčení o tomto onemocnění, prolomit ostych k samovyšetřování, strach z návštěvy lékaře a vyslovení podezření, obavu z možné mutilující operace, je i u kolorektálního karcinomu nutno začít rozsáhlým informováním veřejnosti o tomto onemocnění, způsobu jeho předcházení a možnostech detekce a terapie. Pouhé nabízení vyšetření nestačí. Kdo má zábrany manipulovat se stolicí v případě testu na okultní krvácení nebo se obává invazivity kolonoskopie, lépe se rozhodne, pokud je lékařem motivován na základě zhodnocení anamnézy a odhadu individuálního rizika při objektivním informování o kolonoskopickém vyšetření samotném. U screeningového vyšetření má velký význam minimalizace zátěže pacienta, zvýšení atraktivity účasti jinými benefity, standardizace a kvalita samotného vyšetření včetně přípravy pacienta. Přístrojové vybavení šité na míru preventivnímu vyšetřování, specializace na tento druh vyšetření s mnohem větším důrazem na jeho „stravitelnost“ a komfort provedení, vyšší produktivita práce, a tím vyšší efektivita, a tudíž i nižší jednotková cena, to vše by mohlo výrazně zvýšit úspěšnost programu. Jsem přesvědčen o tom, že zavést tento program je potřeba, ale po pilotní ověřovací fázi by měl být organizován podobně, jako je organizována preventivní mammografie včetně nároků na akreditaci, kvalitu přístrojového vybavení, erudici personálu, zajištění komplexnosti a návaznosti péče, stálého vyhodnocování výsledků a kontroly kvality.
MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny
Zdroj: