Přeskočit na obsah

Co ukázaly výsledky průzkumu DEKODER

Co nám ukázaly výsledky průzkumu DEKODER (Diabetes mEllitus 2. typu a Kardiovaskulární Onemocnění u pacientů v péči Diabetologů, intErnistů a kaRdiologů v ČR) o léčbě diabetiků 2. typu s kardiovaskulárním onemocněním.



Pacienti s diabetem 2. typu mají významně zvýšené kardiovaskulární riziko a s tím spojenou zvýšenou mortalitu z kardiovaskulárních příčin. Současná přítomnost diabetu a kardiovaskulárního onemocnění toto riziko dále významně zvyšuje. Prevence kardiovaskulární (KV) mortality a morbidity je jedním ze základních cílů léčby diabetu 2. typu dle aktuálních doporučení České diabetologické společnosti (1). Posledních několik let se diabetologie proměnila díky novým antidiabetikům, která postupně přišla do klinické praxe. Tyto léky umožnily nový pohled na léčbu nejen diabetu, ale současně právě i kardiovaskulárních onemocnění, a diabetologie tak dnes nabízí pacientům s diabetem naději na lepší a delší život. Přesvědčivé důkazy o významném snížení mortality u kardiovaskulárně vysoce rizikové populace diabetiků máme zatím jen pro některé přípravky (empagliflozin, liraglutid v dávce 1,8 mg), ale i tak a vlastně právě proto bychom se měli ptát, kteří pacienti z této léčby nejvíce profitují, a těm bychom tuto léčbu měli bez váhání poskytnout. Kolik takových pacientů je a jak je poznáme? Na tuto otázku se snažil najít odpovědi průzkum ve 198 ambulancích diabetologů a kardiologů v ČR.



Charakteristika a cíle průzkumu

Průzkum pod názvem DEKODER byl kvalitativním průzkumem mezi diabetology, internisty a kardiology a jejich pacienty s diabetes mellitus 2. typu (DM2) a kardiovaskulárním onemocněním (KVO) s cílem získat informace o množství pacientů s přidruženým kardiovaskulárním onemocněním a rozvrstvením jednotlivých KV onemocnění. KV onemocněním bylo v tomto případě myšleno alespoň jedno z následujících: stav po infarktu myokardu, stav po cévní mozkové příhodě, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin nebo srdeční selhání. Do průzkumu se zapojilo 160 diabetologů a 38 kardiologů po celé ČR.

Průzkum byl realizován pomocí písemného dotazování. K průzkumu byl použit strukturovaný dotazník pro lékaře a pro pacienty. Sběr dat probíhal v období od září do prosince 2017. Každý lékař vyplnil jeden dotazník pro lékaře a následně zapojil do průzkumu deset po sobě následujících svých pacientů s DM2 a KVO, kteří užívali jakoukoli antidiabetickou terapii, a vyplnil s nimi standardizovaný dotazník pro pacienty. Data pacientů byla zcela anonymní. Data z vyplněných dotazníků byla následně zpracována a vyhodnocena. V rámci průzkumu nebyl zaznamenán žádný nežádoucí účinek.



Výsledky průzkumu

V rámci průzkumu byly separátně zpracovány výsledky čtyř dotazovaných skupin:

 

  • Diabetologové (n = 160)

 

 

  • Kardiologové (n = 38)

 

 

  • Pacienti diabetologů (n = 1 601)

 

 

  • Pacienti kardiologů (n = 381)

 



Diabetologové

Do průzkumu se zapojilo celkem 160 diabetologů napříč celou Českou republikou. V dotazníku odpovídali na celkem deset otázek a následně pak zapojili do dotazníkového průzkumu deset svých pacientů s diabetem 2. typu a KV onemocněním. Kolik takových pacientů mají diabetologové a internisté ve své péči, bylo předmětem první otázky. Více než polovina (57,5 procenta) dotazovaných uvedla, že má v péči 200–500 pacientů s DM2 a KVO, necelá čtvrtina (21,25 procenta) mezi 501 a 800 pacienty, deset procent lékařů má více než 800 pacientů a 11,25 procenta méně než 200. Jako hlavní cíl léčby diabetu uvedlo téměř 40 procent dotazovaných (39,4 procenta) prevenci KV komplikací (včetně KV úmrtí), druhým nejčastějším cílem bylo zachování kvality života (26,9 procenta dotazovaných) a na třetím místě se umístila kontrola glykémie (20,6 procenta dotazovaných). Na otázku „Co pro vás znamená dekompenzovaný diabetik 2. typu“ uvedlo 84,4 procenta lékařů „Pacient s nedostatečně kompenzovanou glykémií a KV rizikovými faktory“. Více než 80 procent (80,5 procenta) dotazovaných označilo ischemickou chorobu srdeční jako velmi častou (více než 60 procent pacientů) nebo častou (30–60 procent) komorbiditu u svých pacientů. Nejméně častou komorbiditou pak byla prodělaná cévní mozková příhoda – téměř 80 procent lékařů ji označilo jako méně častou (méně než 30 procent pacientů) či nevyskytující se vůbec (viz graf 1). Více než 80 procent užívání (resp. předepsání) antihypertenzní terapie pacienty bylo u 76,3 procenta lékařů a více než 80 procent užívání (předepsání) hypolipidemik pacienty bylo u 53,1 procenta lékařů. Nejméně byla užívána antikoagulační terapie – u 43,1 procenta lékařů ji užívalo (mělo předepsáno) méně než 20 procent pacientů s DM2 a KVO. Pokud se lékaři rozhodovali o antidiabetické terapii, 44 procent uvedlo na prvním místě snížení HbA1c a 34,7 procenta snížení rizika KV komplikací včetně KV úmrtí. Když se hodnotily první dva nejdůležitější důvody, pak snížení HbA1c získalo 67,3 procenta a snížení rizika KV komplikací a KV úmrtí už 60,7 procenta. Naopak jen pro čtyři procenta, resp. 3,3 procenta byly nejdůležitějším atributem antidiabetika jednoduché užívání a snížení hmotnosti. Více naž čtvrtina pacientů (27,1 procenta) v ordinacích diabetologů a internistů je zároveň léčena kardiologem.

Z průzkumu vyplývá, že hlavními důvody pro volbu antidiabetika jsou snížení glykémie a snížení rizika KV komplikací včetně KV úmrtí. Z perorálních antidiabetik tyto dva hlavní důvody splňuje empagliflozin, proto nepřekvapí, že téměř 90 procent respondentů volí empagliflozin právě z dvou důvodů, tedy snížení glykémie a současně KV komplikací včetně KV úmrtí.



Kardiologové

Průzkumu se zúčastnilo 38 kardiologů, kteří mají v ambulanci pacienty s diabetem 2. typu. Více než polovina těchto kardiologických ambulancí (57,9 procenta) měla v péči více než 300 pacientů s diabetem, více než 500 pacientů s diabetem mělo v péči téměř dvacet procent (přesně 18,4 procenta) kardiologických ambulancí v průzkumu. Stejně jako u diabetologů i pro kardiology je hlavním cílem prevence KV komplikací včetně KV úmrtí (68,4 procenta), na druhém místě bylo zachování kvality života (13,2 procenta). Často nebo velmi často měli pacienti s diabetem, kteří byli v péči těchto kardiologických ordinací, kromě dyslipidémie a hypertenze především ischemickou chorobu srdeční, stav po infarktu myokardu a srdečním selhání (viz graf 2). Kardiovaskulární medikace, kterou tito pacienti s diabetem a KV onemocněním užívali, byla podobná té, kterou užívali pacienti ve studii EMPA‑REG OUTCOME, tedy v největší míře antihypertenziva, hypolipidemika a diuretika.

Pokud by kardiologové nasazovali svým pacientům s diabetem antidiabetika (graf 3), v ČR není v současnosti možné, aby kardiolog předepsal pacientovi inhibitor SGLT‑2 s úhradou zdravotní pojišťovnou. Pokud kardiolog vidí benefit nasazení inhibitoru SGLT‑2 pro pacienta, téměř čtyřicet procent kardiologů v průzkumu (39,5 procenta) by se domluvilo s ošetřujícím diabetologem na spolupráci při terapii pacientů s diabetem a KV onemocněním. Shodné množství kardiologů (23,7 procenta) by napsalo do zprávy doporučení u konkrétního pacienta nebo by nasadili gliflozin sami (kardiolog může nasadit gliflozin s úhradou pojišťovny v hrazených indikacích, pokud by měl i interní specializaci).



Pacienti v ambulancích diabetologů

Pacienti v ambulancích diabetologů v tomto průzkumu byli v 53,3 procenta mezi 61 a 75 lety a více než čtvrtina pacientů (26,4 procenta) byla ve věku 45–60 let. Ženy byly zastoupeny ze 40,3 procenta. Největší část pacientů byla léčena dvěma antidiabetiky (42,4 procenta), dále pak jedním antidiabetikem (28,5 procenta) a třemi antidiabetiky (24,7 procenta). Když měli pacienti uvést léky, které užívají, nejčastěji byl zmiňován metformin (60 procent) a Jardiance (20,2 procenta), následované Synjardy (10,9 procenta), Lantus (9,7 procenta) a Trajenta (8,4 procenta). Další přípravky byly zmíněny v méně než sedmi procentech případů (další inzuliny a inhibitory DPP‑4 nebo deriváty sulfonylurey). Nejvíce se pacienti obávali kardiovaskulárních komplikací (67,5 procenta), dále pak očních (39,1 procenta) a ledvinných (28,7 procenta) komplikací (graf 4). Ve spojitosti s tím je pro pacienty nejdůležitějšími vlastnostmi antidiabetika snížení glykémie (74,8 procenta), ochrana srdce (54,9 procenta), nízké riziko hypoglykémie (48,2 procenta), snížení rizika KV komplikací (47,4 procenta), tabletová forma (43,7 procenta), snížení hmotnosti (40,7 procenta), snížení krevního tlaku (33,2 procenta) a užívání jednou denně (29,9 procenta). Více než polovina pacientů (53,3 procenta) se pak současně léčila i u kardiologa.



Pacienti v ambulancích kardiologů

V ordinacích kardiologů tvořili pacienti do 60 let téměř třetinu všech pacientů (32,5 procenta), téměř polovinu (48,8procenta) pak reprezentovali pacienti ve věku 61–75 let. Zastoupení žen bylo o trochu vyšší než v ambulancích diabetologů, tedy přesně 41,7 procenta. Z pohledu doby trvání diabetu byli pacienti rozděleni téměř souměrně do tří skupin (pět a méně let, šest až deset let a více než deset let trvání diabetu), každá s přibližně třetinovým zastoupením. Nejvíce pacientů užívalo jedno antidiabetikum (42,0 procenta) a dále pak dvě antidiabetika (39,6 procenta). Nejčastěji užívaným antidiabetikem byl metformin (65,9 procenta), dále pak Jardiance (11 procent) a Lantus (7,9 procenta), následuje Trajenta (6,3 procenta) a glimepirid (6,3 procenta). Ostatní antidiabetika byla uvedena v méně než šesti procentech případů (deriváty SU, inhibitory DPP‑4 nebo SGLT‑2 a jejich fixní kombinace s metforminem). Na otázku „Jak moc se obáváte negativního vlivu vašeho onemocnění cukrovkou na různé orgány?“ odpověděly více než dvě třetiny dotazovaných (69,6 procenta), že se nejvíce obávají negativního ovlivnění srdce (38,9 procenta) a cév (30,7 procenta), tedy KV komplikací. Dále se pak pacienti obávali komplikací očních (36,2 procenta) a negativního vlivu na ledviny (26,9 procenta) (graf 5), výsledky se tedy velmi podobají výsledkům pacientů v diabetologických ordinacích. Nepřekvapí tedy ani zde, že mezi nejdůležitějšími vlastnostmi antidiabetika pro pacienty jsou kromě snížení glykémie (67,3 procenta) opět ochrana srdce (56,3 procenta) a snížení rizika KV komplikací (50,4 procenta). Naopak nejméně důležité se ukázalo užívání jednou denně (43,0 procenta) a snížení hmotnosti (33,4 procenta). Nejčastější komorbiditou, kterou pacienti kardiologů uváděli, byla hypertenze (81,9 procenta), dále pak různé formy ischemické choroby srdeční – arytmie (35,2 procenta), prodělaný IM (34,9 procenta), angina pectoris (17,8 procenta). Téměř pětina pacientů (19,9 procenta) měla srdeční selhání a téměř třetina pacientů měla stent v některé z koronárních tepen (31,0 procenta). Více než polovina (59,6 procenta) diabetiků v ordinacích kardiologů pak byla zároveň léčena i diabetologem.



Kardiovaskulární benefity antidiabetik

Kardiovaskulární komplikace se podílejí na mortalitě pacientů s diabetem 2. typu největší měrou, velké studie ukazují, že až dvě třetiny těchto pacientů umírají následkem KV komplikací, přičemž se tím výrazně snižuje doba dožití, a to až o dvanáct let (2). Možnosti KV prevence se za posledních několik let významně zlepšily, a to i díky některým moderním antidiabetikům, která prokázala významný KV benefit po přidání ke standardní léčbě. S ohledem na množství informací, které jsou prezentovány v odborném tisku a na seminářích, by se mohlo zdát, že takových antidiabetik máme poměrně hodně, ale je třeba připomenout, že jasně prokázaný mortalitní benefit, tj. snížení KV i celkové mortality, má pouze empagliflozin a liraglutid (jen v dávce 1,8 mg) (4). Další antidiabetika (kanagliflozin v programu CANVAS, pioglitazon ve studii PROACTIVE) sice prokázala v KV studiích snížení kombinovaného cíle MACE, nicméně mortalita (KV ani celková) nebyla ani u jednoho z těchto antidiabetik ovlivněna (5), (6). Navíc, pioglitazon byl v nedávno zveřejněné studii TOSCA.IT, která hodnotila KV bezpečnost pioglitazonu ve srovnání s deriváty SU (oboje po přidání k metforminu), zcela srovnatelný s deriváty SU (gliklazid – 50 procent pacientů, glimepirid – 48 procent pacientů, glibenklamid – dvě procenta pacientů), tedy KV benefit pioglitazonu v této dlouhodobé randomizované studii prokázán nebyl (7). U kanagliflozinu pak bylo v programu CANVAS pozorováno dvojnásobné zvýšení rizika amputací na dolních končetinách, a to jak amputací nízkých, tak i vysokých (5). Toto riziko bylo pozorováno v obou na sobě nezávislých studiích programu CANVAS – studii CANVAS a studii CANVAS‑R, což velmi významně snižuje šanci, že by toto pozorování bylo pouze náhodné. V SPC kanagliflozinu (jako jediného gliflozinu) jsou proto amputace dolních končetin explicitně uvedeny jako nežádoucí účinek léčby kanagliflozinem. Také americký FDA vydal u kanagliflozinu tzv. boxed warning, tj. informaci v příbalovém letáku pro pacienty s ohledem na zvýšené riziko amputací dolních končetin při léčbě kanagliflozinem. Někdy se však setkáváme i s názorem, že ač bylo riziko amputací u kanagliflozinu dvojnásobně vyšší, tak v absolutních číslech se jedná o malý počet případů. Nedávno byla publikována zpráva, ze které vyplývá, že jen v USA bylo podáno více než 1 000 žalob pacientů na společnost Janssen kvůli amputacím dolních končetin při léčbě kanagliflozinem (8), (9). U empagliflozinu nebylo toto zvýšené riziko amputací pozorováno ani ve studii EMPA‑REG OUTCOME, ani v jiných dosud provedených studiích (10).



Závěr

Stále více se do popředí dostává komplexní péče o pacienta s diabetem, která je ostatně pevně zakotvena i v Doporučeném postupu péče o diabetes mellitus 2. typu a také např. v SPC přípravků s obsahem empagliflozinu (Jardiance/ Synjardy). Kardiovaskulární benefity empagliflozinu se mimo jiné dostaly i do odborných doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a České kardiologické společnosti (ČKS), proto se také kardiologové o tyto nové možnosti aktivně zajímají. Průzkum DEKODER se zaměřil na vnímání KV problematiky u pacientů s diabetem 2. typu nejen u diabetologů, ale právě také u kardiologů. Z průzkumu, který zahrnoval i pacienty s diabetem 2. typu a KV onemocněním léčené diabetology a kardiology, vyplynulo, že v péči o pacienty s DM2 a KV onemocněním, kterých má každý ze zúčastněných lékařů několik set, je pro většinu lékařů nejdůležitějším cílem léčby předcházet KV komplikacím, včetně KV úmrtí. Kardiologové jsou v tomto ohledu s 68 procenty výrazně před diabetology, u kterých to bylo nejdůležitějším cílem „pouze“ u 40 procent dotázaných. Pacienti se pak nejvíce obávali právě komplikací, které postihují srdce a cévy, a jako nejdůležitější vlastnost antidiabetika uváděli spolu se snížením glykémie právě pozitivní vliv na KV systém a snížení rizika KV komplikací. Pozitivním zjištěním bylo poměrně hojné používání empagliflozinu (druhé nejčastěji uváděné antidiabetikum po metforminu) u pacientů s DM2 a KV onemocněním, kteří se do průzkumu zapojili. Jejich lékaři se tedy skutečně snaží vyhovět přání svých pacientů, kterým je právě již zmiňované snížení rizika KV komplikací. Těchto pacientů (tedy s DM2 a KV onemocněním) je podle průzkumu mnoho (90 procent diabetologů má více než 200 a 76,3 procenta kardiologů má více než 300 takových pacientů) a je otázkou, kolik pacientů s DM2 má subklinicky probíhající KV onemocnění. Nejčastější KV komorbiditou byla jednoznačně ischemická choroba srdeční. Závěrem lze tedy říci, že v rámci péče o pacienty s DM2 a KV onemocněním, kterých je v ambulancích specialistů v ČR velké množství, lze používat i antidiabetika s pozitivním vlivem na KV komplikace, jakým je např. empagliflozin (Jardiance a Synjardy). Pozitivní trend ve změně postoje od prostého snižování glykémie ke komplexnímu přístupu se projevuje právě ve stoupajícím používání kardioprotektivních antidiabetik, jakým je právě empagliflozin. Tento postoj je zcela v souladu s aktuálními trendy v léčbě pacientů s diabetem. Nicméně stále je zde zřetelný prostor pro zlepšení, jelikož i podle tohoto průzkumu jen cca 10–15 procent pacientů s DM2 a manifestním KV onemocněním dostávalo empagliflozin, přičemž by to mělo být zcela jistě výrazně více, pokud bychom se opírali o výsledky medicíny založené na důkazech (studie EMPA‑REG OUTCOME) a aktuální doporučení ČDS, kde je uvedeno: „U vybraných skupin nemocných by mělo být vždy zváženo antidiabetikum s prokázaným příznivým efektem na danou komorbiditu, tj. u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem – empagliflozin a/nebo liraglutid a u osob s rizikem srdečního selhání – empagliflozin nebo kanagliflozin.“ Volba liraglutidu se nabízí u pacientů se vstupně vysokým BMI (v praxi to bývá kolem 35 kg/m2) a u pacientů, u kterých dosáhneme dávky 1,8 mg denně. Nicméně takových pacientů v našich ambulancích mnoho není, většina pacientů užívá dávku nižší (1,2 mg, případně 0,6 mg denně), u které nebyla KV prevence vůbec testována. Liraglutid také nesnižuje riziko srdečního selhání. Kanagliflozin naopak neprokázal pozitivní vliv na riziko KV ani celkové mortality. Byl zde pozorován podobný efekt na snížení rizika srdečního selhání jako u empagliflozinu, avšak nesmíme zapomínat na dvojnásobné zvýšení rizika amputací dolních končetin, zvýšené riziko zlomenin a volumové deplece při užívání kanagliflozinu. Naproti tomu empagliflozin prokázal významný benefit jak na snížení rizika KV i celkové mortality, tak i snížení rizika srdečního selhání u pacientů s DM2 a vysokým KV rizikem (typicky pacienti s jakoukoli formou ICHS nebo se srdečním selháním), a měl by být tedy zvážen a při neexistenci kontraindikací i nasazen. V současnosti je to z tohoto pohledu nejuniverzálnější antidiabetikum, protože kromě významného snížení glykémie, hmotnosti a krevního tlaku dokáže významně snížit riziko KV komplikací, včetně KV a celkové mortality nebo srdečního selhání, a navíc ještě významně snižuje riziko komplikací renálních. To vše za náklady nižší než např. u liraglutidu v KV protektivní dávce 1,8 mg. Kolegyně a kolegové, máme to ve svých rukou. Procento pacientů léčených podle nejmodernějších poznatků současné medicíny dle tohoto průzkumu pomalu roste, je však třeba naplno a co nejdříve využít současné možnosti, které nám empagliflozin nabízí, abychom co nejvíce oddálili komplikace doprovázející diabetes 2. typu, a prodloužili tím život našich pacientů. Pojďme se tedy podívat do svých kartoték a snažme se maximalizovat počet pacientů, kteří mohou z léčby empagliflozinem významně profitovat nejen po stránce zlepšení glykémie, ale také po stránce KV prevence. Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA Obavy pacientů ohledně vlivu DM2 na orgány v ambulancích diabetologů 0 20 40 60 80 100 velmi se obávám obávám se trochu se obávám neobávám se Oci (n = 1 592) Srdce (n = 1 584) Cévy (n = 1 583) Ledviny (n = 1 580) 39,1 % 36,9 % 17,1 % 6,9 % 37,4 % 37,2 % 17,7 % 7,6 % 30,1 % 40,0 % 22,2 % 7,8 % 28,7 % 37,7 % 24,3 % 9,3 % Obavy pacientů ohledně vlivu DM2 na orgány v ambulancích kardiologů 0 20 40 60 80 100 velmi se obávám obávám se trochu se obávám neobávám se Oci (n = 1 592) Srdce (n = 1 584) Cévy (n = 1 583) Ledviny (n = 1 580) 38,9 % 38,4 % 16,4 % 6,3 % 36,2 % 37,3 % 18,3 % 8,2 % 30,7 % 39,4 % 23,0 % 6,9 % 26,9 % 36,4 % 27,1 % 9,6 % GRAF 4 a 5



Reference:

1) Škrha J, Pelikánová T, Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. DMEV. 2017;20(3):142–150.

2) Emerging Risk Factors Collaboration. Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA. 2015;314(1):52–60. doi:10.1001/jama.2015.7008.

3) Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–2128. doi: 10.1056/NEJMoa1504720.

4) Marso SP, Daniels GH, Brown‑Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311–322. doi: 10.1056/NEJMoa1603827. Epub 2016 Jun 13.

5) Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644–657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925. Epub 2017 Jun 12.

6) Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1279–1289.

7) Vaccaro O, Masulli M, Nicolucci A et al. Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Nov;5(11):887–897. doi: 10.1016/S2213‑8587(17)30317‑0. Epub 2017 Sep 13.

8) Kristin Compton. Invokana Lawsuits. [Online], 2018. [cit. 2018‑08‑23]. © 2018 Drugwatch.com. Dostupné z: https://www.drugwatch.com/sglt2‑inhibitors/invokana/lawsuits/

9) Apatykář. Ve Spojených státech podány tisíce žalob na J&J kvůli poškození léčivem kanagliflozin. [Online], 2018. [cit. 2018‑08‑23]. ISSN 1214‑0252. Dostupné z: http:// https://www.apatykar.info/kratke‑zpravy‑14504/

10) Kohler S, Zeller C, Iliev H, Kaspers S. Safety and Tolerability of Empagliflozin in Patients with Type 2 Diabetes: Pooled Analysis of Phase I‑III Clinical Trials. Adv Ther. 2017 Jul;34(7):1707–1726. doi: 10.1007/s12325‑017‑0573‑0. Epub 2017 Jun 19.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Nejen ukolébavky

7. 12. 2021

Na svět ročně přichází asi 15 milionů předčasně narozených dětí. Různou, někdy dlouhou dobu žijí na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče.…

Krátce

7. 12. 2021

Co je nového u nealkoholické steatohepatitidy? Vzhledem k rostoucímu významu nealkoholického ztukovatění jater (NAFLD) a jeho zánětlivých projevů …

Dum spiro, spero…

7. 12. 2021

Jeden kongres, jedno sympozium, ale hned dvě témata – jednak CHOPN, jednak deprese. To, co je spojuje, jsou třeba smutná čísla ze statistik. Podle…