Co víme a nevíme o hypertenzi

Jak se shodli, ačkoli o problematice hypertenze toho bylo řečena a napsáno mnoho, ukazuje se, že je zapotřebí připomínat i zdánlivě banální poučení, jakým je např. správné měření krevního tlaku. 

S aktualitami v diagnostice hypertenze přítomné seznámila prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., II. Interní klinika FN Plzeň. Zatímco česká i evropská doporučení zůstávají zatím bez větších změn, nejnovější americká guidelines již zařazují vysoký normální TK jako hypertenzi, tj. TK 130/85 mm Hg a vyšší.

Z posledních doporučení Česká společnost pro hypertenzi (ČSH) z roku 2016 je zřejmé, že diagnostika probíhá nejen v ordinaci (nejčastěji) za použití auskultační metody, ale i z automatického měření TK v ordinaci, z domácího měření TK nebo 24 hodinového měření (ABPM). ČSH vydala v roce 2016 Praktický postup pro měření TK týkající se obecných principů měření TK a měření TK v ordinacích. „Jde o podrobný materiál, který je dobrý si přečíst, jelikož bohužel většina z nás podle doporučení nepostupuje. Při měření v ordinaci je TK nutno pro diagnostiku hypertenze změřit alespoň třikrát při dvou různých návštěvách a použít průměr z 2. a 3. měření. Pacient má 30 min. před měřením nekouřit, nepít alkohol a kávu, sedět v ordinaci alespoň pět minut s manžetou na paži, opřený o opěradlo s paží opřenou o stůl, DK nepřekřížené a tlak měříme na dominantní paži. To vše víme, málokdo to však opravdu dělá,“ uvedla prof. Rosolová s tím, že TK se např. nedoporučuje měřit na zápěstí

Zlatým standardem v měření TK zůstává používání rtuťového tonometru a auskultační metoda měření. Hojně se používá také digitální tonometr a oscilometrická metoda měření TK; existují však pacienti, kterým nelze změřit TK oscilometrickou metodou a tato metoda není vhodná ani u pacientů s fibrilací síní. Nejvhodnějším se zdá být tonometr s elektronickým převodníkem, který neobsahuje toxickou rtuť, automaticky nafukuje manžetu a umožňuje buď auskultační metodu měření nebo automatickou oscilometrickou metodu měření TK.

Při diagnostice arteriální hypetenze je třeba mít na paměti možnost přítomnosti:

• Hypertenze bílého pláště

typickou tím, že hodnoty TK naměřeného v ordinaci jsou vždy ≥ 140/90 mm Hg, zatímco hodnoty naměřené ABPM nebo doma jsou v příslušné normě. Častější je u žen nad 50 let a u nekuřáků. I když se tento problém dříve bagatelizoval, dnes je zřejmé, že je spojen s vyšším rizikem vzniku diabetu 2. typu a vyšším kardiovaskulárním (KV) rizikem

• Maskované hypertenze

dříve považovanou za vzácnou. V tomto případě TK v ordinacích dosahuje normálních hodnot, ale domácí nebo ABPM měření ukazuje tlak svědčící pro hypertenzi. Prevalence je poměrně vysoká, objevuje se u 13 – 16 procent obecné populace a je častěji u mladších mužů, kuřáků a lidí s nepříznivým metabolickým profilem. Maskovaná hypertenze je spojena s vyšším rizikem arteriální hypertenze (AH), diabetu a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Proto se u dospělých doporučuje domácí měření alespoň jedenkrát ročně.

• Arteriální hypertenze

je charakteristická hodnotami při příležitostném měření TK v ordinaci ≥ 140/90 mm Hg, domácím měření ≥ 135/85, ABPM průměr za 24 hodin nad 130/80, automatické měření TK v ordinaci ≥ 135/85.

Jaké měření preferovat?

V případě domácího měření (< 135/85) je nutná edukace pacienta, který musí měřit vždy klidový TK, po pěti minutovém klidu v sedě s manžetou na paži, používat validizovaný automatický přístroj s vhodnou velikostí manžety a měření provádět dvakrát ráno a dvakrát večer s dvouminutovou přestávkou. Nejlépe je TK měřit minimálně tři, lépe sedm dnů před návštěvou u lékaře, který vypočte průměr ze všech měření s tím, že se doporučuje vynechat hodnoty z prvního dne.

24 hodinový monitoring, dříve používaný převážně ve výzkumu, je dnes v klinické praxi stále častější a pro pacienta může být poněkud nekomfortní. Toto měření je doporučeno zejména při vysoké variabilitě TK, velké diskrepanci TK doma a v ordinaci, při podezření na rezistentní AH, podezření na chybějící pokles TK v noci, podezření na hypotenzní příhody či na eklampsii těhotných. U tohoto měření jsou doporučené limity: ABPM průměr za 24 h < 130/80 mm Hg, noční doba < 120/70 mm Hg, denní doba < 135/85 mm Hg.

V případě podezření na hypertenzi bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi je podle posledních doporučení vhodné provést 24 hodinové měření TK a zaměření pozornosti na to, zda pacientovi klesá TK v noci, dochází k cirkadiálnímu rytmu atd. „Domácí měření naopak nedoporučujeme lidem, kteří mají psychické problémy, trpí úzkostí či fobiemi. Domácí měření je sice méně zatěžující než 24 hodinové, ale je méně přesnější než 24 hodinové nebo měření v ordinaci. Každé měření má svoji indikaci a přináší nějakou informaci o hypertenzi konkrétního pacienta, takže nelze říci, které je lepší či horší. Např. měření z ABPM lépe korelují s výskytem orgánových změn a KV rizikem než TK měřený v ordinaci,“ uvedla prof. Rosolová s tím, že většina studií sledujících TK a hypertenzi používala data z poslechového měření TK v ordinacích.

Kdy zahajovat farmakologickou léčbu?

Cílový TK u vysoko-rizikových jedinců (DM, metabolický syndrom, renální dysfunkce, proteinurie, po CMP, IM) je kolem 130/80 mm Hg. I když přesný cílový tlak u těchto jedinců neznáme, je jisté, že profitují z jeho přísné kontroly. Výraznější snížení hodnot TK je např. u pacientů se stabilní ICHS v registru spojeno se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod. (TK pod 120 mm Hg s HR 1,56 a dTK pod 70 mm Hg, HR 1,41).

Tab. 1. Kdy zahajovat farmakologickou léčbu

*U mladých, jinak zdravých jedinců je možno vyčkat i déle

„Léčbu mírné hypertenze (140-159/90-99 mm Hg) se doporučuje zahájit monoterapií nebo dvojkombinací/fixní kombinací v nízkých dávkách. K antihypertenzivům vhodným pro zahajovací a udržovací léčbu (pro monoterapii i kombinační léčbu) patří ACE inhibitory, AT₁ – blokátory, blokátory kalciových kanálů a diuretika,“ vysvětlil doc. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc. z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze, III. interní klinika VFN a 1. LF UK. Jak dodal, v současné době dochází k odklonu od beta-blokátorů, které dnes již v amerických odborných doporučení z roku 2017 nefigurují. Zvláštní důraz je třeba dbát na volbu diuretik, kde se dnes klade důraz na thiazidům podobná diuretika (indapamid a chlortalidon) a v případě léčby trojkombinací by neměla již být nikdy opomenuta (typická trojkombinace je ACEi/sartan + diuretikum + Ca blokátor).

V případě rezistentní hypertenze: TK nad 140/90 mm Hg navzdory racionální trojkombinaci léků včetně diuretika,se nabízí možnost přidání spirolalaktonu v menší dávce (25 – 50 mg) za důsledné kontroly kalémie a parametrů renálních funkcí. U srdečního selhání (cílový tlak kolem 130/80 mm Hg ) je u HFrEF doporučeno: ACEi/sartan + BB + diur + antagonisté mineralokortikoidního receptoru (dle stupně selhání) a u HFpEF je pak zásadním opatřením vlastní kontrola TK. Stejná cílová hodnota je u diabetu melllitu, kde je často nutná kombinační terapie, s ohledem na vedlejší příznaky antihypertenzív pomocí blokátorů RAS a Ca blokátorů. U diabetiků mohou snižovat TK také nová perorální antidiabetika – glifloziny.

• Juvenilní hypertenze

Setkat se lze i s Izolovanou systolickou hypertenzí, která je častější u mladých mužů a vzniká na podkladě vyššího stroke volume a /nebo aortní tuhosti ale i esenciální hypertenzí pramenící ze zvýšené periferní cévní rezistence. U mladých pacientů se známkami hyperkinetické cirkulace mohou být velmi efektivní právě dnes již upozaďované betablokátory. Naopak blokátory RAS nejsou vhodné pro ženy, které mohou otěhotnět a nemají účinnou antikoncepci.

• Hypertenze starších osob

Stále častější je hypertenze ve stáří, kde se doporučuje léčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenziv a navyšovat pomalu a TK měřit vsedě i vstoje. Nejméně účinné se zde ukazují být beta-blokátory, naopak pro zpomalení rozvoje kognitivních poruch jsou vhodné dihydropyridiny (ACEi/sartany). Cílový TK: pod 140/90 mm Hg, u ISH bez významné komorbidity může být i 140 – 150 mm Hg. Léčit se dnes již doporučuje i osoby nad 80 let, je-li celkový zdravotní stav nemocného dobrý.

Nárůst paroxysmální hypertenze i díky domácímu měření TK

Jak doc. Zelinka upozornil, stále častěji se objevuje paroxysmální hypertenze, což je mimo jiné přičítáno zejména dostupnosti domácího měření TK určitých skupin, např. anxiózních pacientů. Jedná se o vzestupy TK, které jsou provázeny různými symptomy připisované vysokému TK (někdy zaměňované s reaktivními vzestupy TK, které mohou dosahovat i u normotoniků vysokých hodnot (200 mm Hg sTK). Důležitá je anamnéza k nalezení vyvolávajícího momentu např. akutní bolest či stres. Obtíže často vznikají náhle z pocitu plného zdraví, kdy pacienti nepopisují úzkost ale jiné potíže. Důležité je poučení pacienta o nevhodnosti měření TK při obtížích a o přirozeném kolísání TK v průběhu dne, které tyto nemocné traumatizuje. Nedoporučuje se léčit tyto pacienty dle aktuálních hodnot TK, kdy hrozí riziko poškození na podkladě rychlého poklesu po jednorázovém podání antihypertenziva. Zdůraznit je třeba důležitost psychické podpory, zklidnění a anxiolytickou terapii, a především zaléčení vyvolávající příčiny. To má často větší efekt na hodnoty TK než vlastní antihypertenzivum. Pravděpodobně nejúčinnější bývá z dlouhodobého hlediska terapie medikací moderními antidepresivy (sertralin, escitopram).

Jak doc Zelinka shrnul, při léčbě hypertenze je třeba klást důraz na kombinační léčbu hypertenzivy již od počátku diagnózy, klást větší důraz na fixní kombinace především v nízkých dávkách u hypertenze všech stupňů. V případě rezistentní hypertenze je doporučovaným lékem spironolakton a při akutním zvýšení TK je třeba mít na paměti možnost paroxysmální hypertenze.

Hypertenze v perioperačním období

Operovat pacienta se špatně kontrolovanou hypertenzí nebo chirurgický výkon odložit? Je u takového nemocného vyšší perioperační KV riziko? A trvá i v průběhu operace a po ní? Lze takové riziko odstranit a jak? Na všechny tyto otázky se zaměřila prof. Renata Cífková. Jak připomněla, hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním, a tedy i nejčastějším rizikovým faktorem objevujícím se v předoperačním období. Data z předoperačních vyšetření ukazují přítomnost hypertenze minimálně u 50procent pacientů. Zároveň je hypertenze i nejčastější příčinou odložení chirurgického výkonu. „Na druhou stranu se většina doporučení shoduje v tom, že hypertenze sama o sobě významným způsobem nezvyšuje perioperační riziko. Její přítomnost ale může odhalit další rizikové faktory. Operační riziko hypertonika vstoupá v případě orgánového poškození,“ upozornila s tím, že ke zhodnocení předoperačního rizika je potřebné pečlivé odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, měření TK, 12svodové EKG a vybraná biochemická vyšetření u všech hypertroniků.

Věk, jiný než sinusový rytmus, abnormální EKG, nízká funkční kapacita, CMP v anamnéze a TK vyšší 180/110 mm Hg jsou podle ACC/AHA (2002) spojeny s relativně nízkým rizikem KV komplikací v perioperačním období. Naopak nestabilní koronární syndrom, dekompenzované srdeční selhání, významná arytmie a závažná chlopenní vada jsou považovány za faktory predikující vysoké riziko KV komplikací. Ani podle těchto amerických doporučení tedy ani závažná hypertenze není spojena s vyšším než nízkým rizikem.

K příčinám perioperační hypertenze před operací patří psychické podněty, úzkost, špatné měření TK, vynechání ranní dávky léků, nediagnostikovaná nebo špatně léčená hypertenze. V průběhu operace může být příčinou hypertenze úvod do anestezie (laryngoskopie, intubace), nedostatečná analgezie, extubace, převodnění, syndrom vysazení klonidinu, preexistující hypertenze nebo typ chirurgického výkonu. Bezprostředně po operaci to může být hypoxie, hyperkapnie, agitace nebo excitace nemocného, syndrom vysazení klonidinu, nedostatečné tlumení bolesti ale i převodnění či naplněný močový měchýř. První dva dny po operaci se mohou přidat např. volumové přetížení či psychické podněty.

V případě neurgentních stavů se doporučuje antihypertenziva podávat až do dne operace, již zavedená léčba beta-blokátory nemá být přerušována. Naproti tomu u vysoce rizikových pacientů, kteří by měli beta-blokátory užívat, se nedoporučuje jejich nasazení těsně před operací, ale ideálně by měly být nasazeny týden až měsíc před chirurgickým výkonem.

Tab. 2. Léčba hypertenze před operací

Zdroj: Integrated Blood Pressure Control 2014

S nástupem anestezie TK u všech pacientů sice vzroste, ale v průběhu chirurgických výkonu, kdy dochází k jeho poklesu, je pacient mnohem více ohrožen hypotenzí než hypertenzí, a proto se nedoporučuje před operací chronickou medikaci příliš ovlivňovat a v průběhu operace je nutný pečlivý monitoring TK.

„Hypertenzní urgentní a emergentní stavy v perioperačním období vyžadují parenterální podávání léků. Dihydropyridiny a beta-blokátory jsou často léky první volby, inhibitory ACE a nitroglycerin jsou rovněž vhodné. Ostatní léky lze podat za specifických situací,“ shrnula prof Cífková s tím, že ačkoli není hypertenze v této souvislosti považována za hlavní rizikový faktor, může její přítomnost napomoci v odhalení důležitých faktorů, které přispívají ke zhodnocení perioperačního rizika. Pacienti s nekomplikovanou mírně až středně závažnou hypertenzí pod 180/110 mm Hg a bez KV nebo renálního onemocnění nemají zvýšené operační riziko. U ostatních pacientů je třeba zvážit rizika operace versus nutnost urgentního výkonu a jeho potenciální profit.

Zdroj: MT