COURAGE: optimální farmakoterapie se zdá být metodou první volby

Snad nejvýznamnějším sdělením v kardiovaskulární medicíně se v roce 2007 stala studie COURAGE, která prokázala rovnocennost v hlavních kardiovaskulárních výsledcích (mortalita, infarkt myokardu) u randomizovaných pacientů se stabilním kardiovaskulárním onemocněním (většinou s anginou pectoris), kteří se buď podrobili perkutánní koronární intervenci (PCI) spolu s optimální medikací (OMT), nebo pouze této optimální farmakoterapii. Druhá publikace investigátorů COURAGE hodnotila kvalitu života pacientů, zvláště přítomnost a závažnost anginy pectoris. O ní pojednává na svých stránkách časopis New England Journal of Medicine. 

V rámci studie COURAGE byla pacientům obou skupin aplikována vhodná farmakoterapie, včetně aspirinu, beta-blokátorů, nitrátů, statinů, blokátorů kalciového kanálu, lisinoprilu nebo losartanu a v PCI kohortě clopidogrelu. Následná observace zahrnovala tříměsíční

vyhodnocování kvality života (QOL) při využití různých měření zdravotního stavu, zejména dotazníku SAQ (The Seattle Angina Questionaire) a dotazníku RAND-36. Každý z těchto výzkumných programů obsahoval několik modulů s individuálním skóre v rozmezí 1–100 s využitím deskriptorů anginy pectoris a indexů QOL.

V obou skupinách došlo k promptnímu zlepšení příznaků anginy pectoris, více v PCI skupině, a to zejména u pacientů s nejzávažnějším stavem anginy pectoris na počátku studie. V PCI kohortě bylo dosaženo efektivnější kontroly anginy pectoris a lepší kvality života ve srovnání s OMT skupinou, ale rozdíly byly skromné a rozplynuly se do tří až šesti měsíců. Po této době se již obě kohorty z tohoto pohledu staly ekvivalentními.

Více pacientů bylo vyléčeno z anginy pectoris v případě PCI terapie, avšak i z tohoto pohledu se obě skupiny staly rovnocennými po uplynutí dvou let. Ve všech parametrech obsažených v dotaznících SAQ a RAND-36 došlo k většímu časnému zlepšení v PCI kohortě, ale tyto rozdíly vymizely do tří až šesti měsíců. Kvalita života (QOL: celková kvalita života, limitace obtížemi a frekvence anginy pectoris) byla významně lepší ve skupině PCI, a to za šest měsíců. Po 12 měsících již nebyl rozdíl statisticky signifikantní.

Výsledky po několika měsících vyrovnávají

Výchozí (na počátku studie) hodnoty pro všech pět skóre dotazníku SAQ byly nižší u 600 pacientů s farmakoterapií, kterým byla provedena koronární revaskularizace do tří měsíců po randomizaci. Frekvence anginy pectoris se zlepšila z výchozích hodnot během tří měsíců; větší prospěch z realizace PCI byl zaznamenán u skupiny nemocných s nejzávažnějšími stavy anginy pectoris. Ke zlepšení nedošlo u pacientů bez výchozí přítomnosti anginy. Obě skupiny se zlepšily ve všech oblastech s jistou výhodou PCI oproti samotné farmakoterapii v období prvních tří měsíců; lepší skóre bylo zaznamenáno v doménách: fyzické funkce, vitalita, bolesti na hrudi a celkové zdraví. Ostatní srovnání favorizovala výkon PCI pro období prvních šesti měsíců, ale nikoli již za 12 měsíců.

Lze tedy souhrnně konstatovat, že výsledky SAQ podporují benefit z provedení PCI oproti izolované OMT v období prvních 12 až 24 měsíců. Vzhledem k neočekávanému, i když menšímu, časnému zlepšení u pacientů OMT skupiny, se podle autorů studie zdá, že PCI „nemá vždy zásadní význam pro úlevu od symptomů stabilní anginy pectoris“.

Farmakoterapie je první volbou, PCI rezervována pro závažné případy

„V případě této studie se jedná o jasné přímočaré sdělení s očekávanými výsledky,“ uvedl ve svém komentáři Jonathan Abrams z Division of Cardiology na University of New Mexico, Albuquerque, USA. Podle něj závěr zní, že výkon PCI není u pacientů s chronickou stabilní anginou, kterým je aplikována agresivní farmakoterapie dle guidelines, povinný. Současná analýza potvrdila, že provedení PCI je efektivnější terapií oproti farmakoterapii po delší období po výkonu. Dokládá také, že PCI vykazuje největší benefit u pacientů se závažnou a/nebo frekventní anginou pectoris; u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, ale bez přítomnosti bolesti na hrudi však přínos nesplnil očekávání.

Farmakoterapie je efektivní a bezpečná obdobně jako PCI. Pacienti PCI skupiny vykazovali zlepšení anginy pectoris ve větší míře a po delší období. V průběhu času se však sledované charakteristiky u obou skupin vyrovnaly, snad vzhledem k progresi kardiovaskulárního onemocnění.

„V průvodním editorialu Peterson a Rumsfeld dospěli k závěru, že studie COURAGE redefinovala současné role optimální farmakoterapie a PCI v managementu pacientů se stabilní anginou pectoris. Optimální farmakoterapie zůstává prvoliniovou terapií, přičemž PCI je rezervován pro pacienty, kteří nevykazují potřebnou odpověď nebo u kterých je přítomna závažná symptomatologie,“ uzavřel J. Abrams.

Zdroj: