Přeskočit na obsah

Covid‑19: výzva pro reformu primární péče

Úvod

Pandemie covidu‑19 zatížila všechny složky zdravotní péče, praktické lékaře nevyjímaje. Počáteční nedostatek informací i ochranných pomůcek vedl k obavám a nejistotám na straně pacientů i lékařů, kteří mnohdy byli nuceni improvizovat. V průběhu pandemie se postupně rozvinula kvalitní komunikační síť organizací praktických lékařů, došlo k adaptaci a posílení kompetencí všeobecných praktických lékařů. Byly pub­li­ko­vá­ny mezioborové doporučené postupy, formulovány základy a rámec pro využití telemedicíny, došlo k rozvoji nových technologií a k širšímu využití metod POCT (point‑of‑care testing) i POCUS (point‑of‑care ultrasound), mnoho ordinací upravilo a zmodernizovalo provoz. Zvýšené nároky ale poukázaly i na nedostatky, především personální – v souvislosti s demografickým trendem v některých okresech kriticky scházejí praktičtí lékaři. Do budoucna je třeba posílit motivaci mladých praktických lékařů k práci v těchto regionech a klást maximální důraz na kvalitní vzdělávání a podporu školitelství v našem oboru.

Počátky pandemie: nedostatek informací a ochranných pomůcek

Na počátku roku 2020 se praktičtí lékaři potýkali s nedostatkem informací i ochranných pomůcek, byli jsme však limitováni i problémy vzniklými a nedostatečně řešenými již před pandemií. Mezi tyto problémy patří především neexistující elektronické hlášení karantén a rozhodnutí o potřebě ošetřování, stárnoucí populace praktických lékařů, jejich nedostatek zejména v některých oblastech, zpřístupnění Informačního systému infekčních nemocí (ISIN) „za chodu“ s řadou chyb – dlouho nebyly například dostupné výsledky RT‑PCR pro praktické lékaře, systém měl časté výpadky. Na jaře 2021 bylo mimořádným opatřením Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) nařízeno testování protilátkovými rapid testy z kapilární krve – negativita IgM (imunoglobulin M) protilátek byla podmínkou pro ukončení izolace. Z hlediska organizace praxí bylo opatření pro většinu ordinací těžko realizovatelné, v čekárnách hrozil kontakt pacientů trpících covidem‑19 s chronicky nemocnými – ne všude bylo možné provoz časově či prostorově oddělit. Některé ordinace improvizovaly např. zprovozněním testovacích okének, někde se testovalo na veřejném prostranství (obr. 1, 2a, b).

2-22_100

2-22_101a

Sdílení informací

Potřeba aktuálních informací a zejména jejich přehledné prezentace vedla k přesvědčení, že je třeba věnovat přípravě doporučení i sdílení čas i pečlivost; uvědomili jsme si nutnost formulace postupů s oporou v medicíně založené na důkazech. Jako jedna z prvních zveřejnila Společnost všeobecného lékařství Jana Evangelisty Purkyně (SVL ČLS JEP) doporučený postup zabývající se diagnostikou a managementem pacientů s covidem‑19 v primární péči.1 Na půdě SVL se dařilo pravidelně (zpravidla dvakrát týdně) organizovat webináře sledované nejen praktickými lékaři, ale i kolegy z dalších oborů (maximální sledovanost dosahovala přes 2 000 osob), kde byly sdíleny aktuální poznatky a byli zváni hosté z klíčových odborností.2 Organizací očkování a sdílením informací týkajících se distribuce vakcín se zabývalo Sdružení praktických lékařů ČR (SPL ČR), které vytvořilo síť koordinátorů očkování praktických lékařů ve všech krajích. Zástupci praktických lékařů byli přítomni ve všech poradních orgánech MZ ČR, které se podílely na tvorbě dalších doporučení, především mezioborových doporučených postupů.3,4 SVL ČLS JEP vytvořila sadu doporučení pro pacienty s ohledem na komunikaci s ordinací praktického lékaře během pandemie covidu‑19, diagnostiku, léčbu a prevenci.5 Naplno jsme si uvědomili nutnost implementace telemedicíny, při znalosti jejích limitů, vycházeli jsme přitom z publikovaného doporučeného postupu SVL ČLS JEP.6 Rozvoj metody POCUS umožnil některým praktickým lékařům v rámci pilotního projektu časnou diagnostiku covidových pneu­mo­nií i hluboké žilní trombózy mj. jako možné komplikace tohoto onemocnění (obr. 3).7

2-22_101b

Organizace praxí

Zajištění kontinuální dostupnosti primární péče, zastupitelnosti i vzájemné podpory se v době pandemie covidu‑19 stalo prioritou – model, který realizují moderní sdružené praxe. Za účelem snížení infekčního rizika v našich ordinacích i čekárnách bylo vhodné klást důraz na triáž pacientů s možností iniciální telefonické či elektronické konzultace, vyhrazení ordinačních hodin pro infekční či potenciálně infekční pacienty a objednávání neakutních pacientů na konkrétní dobu.

Diagnostika covidu‑19 v ordinacích praktických lékařů

Oproti počátku pandemie jsou nyní k dispozici kvalitní antigenní testy umožňující s vysokou senzitivitou i specificitou diagnostikovat covid‑19 u pacientů s příznaky – testy jsou použitelné přímo v ordinaci (za diagnostický je dle ECDC považován pouze test provedený ve zdravotnickém zařízení u pacienta s příznaky).8 Praktičtí lékaři také mají možnost provádět výtěry z nosu, orofaryngu či nasofaryngu přímo v ordinacích a získané vzorky, stabilní ve virologickém médiu po dobu 72 hodin od odběru, odeslat k vyšetření metodou RT‑PCR do spolupracující laboratoře. V mnoha laboratořích je možné současně provést v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy vyšetření na influenzu, ev. další viry (multiplex PCR).

Očkování proti covidu‑19 v ordinacích praktických lékařů

Zejména z důvodu nedostatku vakcín (ale i logistických nevýhod – velká plata distribuovaných vakcín Comirnaty, která bylo nutno skladovat při teplotě –70 °C), zčásti i vinou ne zcela připravené strategie očkování byly vakcíny dopraveny do ordinací praktických lékařů relativně pozdě, mnoho seniorů zejména v odlehlých oblastech se tak k vakcinaci proti covidu‑19 dostalo později, než by bývalo bylo vhodné i možné. Důvěra v praktické lékaře se ukázala jako významná v motivaci k očkování včetně důležitosti osobního oslovení praktickým lékařem (PAQ research 8/2021).9 Od pozdního jara 2021 již ale vakcinace probíhala a praktickým lékařům se tak dosud podařilo aplikovat téměř 2 900 000 dávek očkovací látky proti covidu‑19. Problematickou zůstává distribuce balení po větším množství dávek s relativně krátkou dobou exspirace, a to zejména v obdobích poklesu zájmu o očkování. S postupným přechodem k chápání covidu‑19 jako endemického onemocnění předpokládáme každoroční sezonní očkování proti covidu‑19 se zaměřením na rizikovou populaci (senioři a chronicky nemocní).

Elektronické systémy: mnoho prostoru pro zlepšení

Do pandemie jsme vstupovali se zavedenými e‑neschopenkami (e‑PN, byť s legislativní povinností tisku a potvrzení převzetí pacientem, což během pandemie ne vždy bylo možné), e‑recepty a lékovým záznamem pacienta. Tyto nástroje se ukázaly jako klíčové a na rozdíl od některých okolních států nám velmi usnadnily práci. Se zvýšenými nároky na testování a vystavování karantén (ne vždy nutně spjato s e‑PN) jsme ale bolestně pocítili nepřipravenost elektronizace – několik měsíců jsme neměli k dispozici ve standardním termínu výsledky diagnostických testů na covid‑19, dosud se nepodařilo plně elektronizovat karantény bez nutné spojitosti s e‑PN. Pro sdílení informací bylo využito integrace do informačního systému infekčních nemocí (ISIN) spravovaného Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) – do tohoto systému do té doby praktičtí lékaři vstupovali jen výjimečně a velmi omezeně. Prostřednictvím modulů byly tak praktickým lékařům zpřístupněny informace o testování a následně i prostředí pro zobrazování a zadávání očkování proti covidu‑19. Z pohledu běžné praxe vyžaduje systém dotažení integrace do softwarových prostředí praktických lékařů tak, aby výsledkem bylo zpřehlednění a zjednodušení systému, nikoli nárůst administrativy, který praktické lékaře t. č. významně limituje. Zcela nedotažena zůstala elektronická komunikace s krajskými hygienickými stanicemi (KHS) a možnost elektronického vystavení rozhodnutí o potřebě ošetřování.

Spolupráce s krajskými hygienickými stanicemi

I přes postupné zlepšování zde spatřujeme mnoho prostoru pro rozvoj. Praktický lékař jako nejbližší zdroj zdravotnických informací pro většinu osob by měl mít vždy po ruce aktuální informace týkající se protiepidemických opatření – bohužel ne vždy byly tyto informace sdíleny efektivně a namísto spolupráce docházelo k neúčelnému přesunování zodpovědnosti. Jakkoliv jsme si vědomi obrovského zatížení a nedostatečného personálního zajištění KHS, do budoucna se neobejdeme bez těsnější komunikace, a to jak přímé, tak i prostřednictvím elektronických systémů. Elektronizace surveillance infekčních nemocí v ordinacích praktických lékařů by jistě významně přispěla k přesnějšímu rozhodování stran protiepidemických opatření.

Demografické trendy, vzdělávání praktických lékařů

Populace českých praktických lékařů výrazně stárne, jak vyplývá z recentně publikované studie,10 která zpracovává data z let 2010–2019 a upozorňuje na regiony s největším a hrozícím nedostatkem praktických lékařů (zejm. v Moravskoslezském, Jihočeském, Karlovarském a Zlínském kraji). Ve vyspělých zemích pokrývá primární péče 80–90 % zdravotních obtíží populace za využití 5–15 % finančních prostředků.11 Čeští lékaři primární péče patří mezi nejstarší v Evropě (téměř polovina lékařů je starší 55 let). Ačkoli generační obměna byla úspěšně nastartována, zejména ve venkovských oblastech je relativně vysoké zastoupení praktických lékařů v předdůchodovém věku a počet nově přicházejících lékařů značně zaostává oproti městským praxím, což již v příštím desetiletí může být provázeno zhoršením dostupnosti zdravotní péče v některých okresech. Společným cílem spolupráce MZ ČR, organizací praktických lékařů i zdravotních pojišťoven by se mělo stát zvýšení motivace mladých praktických lékařů k práci na venkově. V oblasti vzdělávání bychom měli usilovat o navýšení počtu rezidenčních míst (RM) a navýšení dotací v rámci RM tak, aby to umožnilo zvýšit prestiž a úroveň školitelů, dále zpřehlednit a zjednodušit systém vzdělávání, věnovat maximální pozornost podpoře a vzdělávání školitelů v našem oboru (v současné době dotace na rezidenční místa nepokrývá odměnu pro školitele, je třeba organizovat odborné semináře pro školitele a kurzy v ČR i v zahraničí, zavést hodnocení i obohatit síť školitelů především tam, kde praktičtí lékaři chybějí), usnadnění a naplnění pracovního potenciálu lékařek matek. Toto si také klade za cíl katedra všeobecného praktického lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ).

Covid‑19: a co bude dál?

Pokusíme‑li se tedy bilancovat a zhodnotit, co nás pandemie covidu‑19 naučila, je nutno konstatovat, že vývoj byl v mnohém urychlen. Ordinace byly často nuceny změnit management praxí, byly zprovozněny objednací systémy, oddělen provoz infekční a neinfekční; koncepčně se osvědčily sdružené praxe, které se dokázaly lépe vypořádat s nenadálou situací tlačící na práci praktického lékaře i sester v několika „módech“ najednou (např. fyzicky v ordinaci, distančně a na návštěvách u pacientů doma). Zároveň s ještě větší naléhavostí upozornila pandemie na některé nedostatky, mj. na dosud nedotaženou elektronizaci, nedostatečný počet i kapacitu praktických lékařů zejména na venkově a na nedostatečnou podporu školitelů v oboru všeobecné praktické lékařství. Významným „motorem“ reformy primární péče by se také mohla stát postupně se zvyšující zdravotní gramotnost populace ČR.12

Literatura

  1. Seifert B, Bezdíčková L, Mucha C, Šťastný B, Býma S. Doporučený postup Pandemie infekce covid‑19 a primární péče. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 11/2020. https://www.svl.cz/files/files/Doporucene‑postupy/2020/DP‑Pandemie‑2020‑12‑02.pdf
  2. https://www.praktickylekar.online/
  3. Chrdle A, Dlouhý P, Štefan M. Covid‑19: Diagnostika a léčba mimo nemocnice. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, 12/2021. https://koronavirus.mzcr.cz/wp‑content/uploads/2021/12/MZ_DP_1_COVID‑19_diagnostika_a_l%C3%A9%C4%8Dba_mimo_nemocnice_2021_12_15.pdf
  4. Manuál pro lékaře primárního kontaktu a aplikační centra v souvislosti s výskytem nové varianty Omicron. Doporučení klinické skupiny MZČR ze dne 25.1.2022. https://koronavirus.mzcr.cz/wp‑content/uploads/2022/01/Manu%C3%A1l‑pro‑l%C3%A9ka%C5%99e‑prim%C3%A1rn%C3%ADho‑kontaktu‑v‑souvislosti‑s‑v%C3%BDskytem‑nov%C3%A9‑varianty‑Omicron‑25.1.2022.pdf
  5. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Informace pro pacienty. https://www.svl.cz/informace‑pro‑pacienty/
  6. Mucha C, Býma S, Šonka P, et al. Doporučený postup Telemedicína. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. https://www.svl.cz/files/files/Doporucene‑postupy/2020/DP‑Telemedicina.pdf
  7. Halata D, Zhoř D, Škulec R. POCUS IGP – ultrazvuk do ordinací VPL. Practicus 2021;6:5–6.
  8. NAŘÍZENÍ KOMISE V PŘENESENÉ PRAVOMOCI (EU) 2022/256 ze dne 22. února 2022, kterým se mění nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2021/953, pokud jde o vydávání certifikátů o zotavení na základě rychlých testů na antigen. https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/commission_delegated_regulation_amending_regulation_eu2021_953.pdf
  9. Prokop D, Dvořáková E, Michalová L. Motivace a bariéry vakcinace. PAQ Research 8/2021. https://drive.google.com/file/d/10cpSDS9TLHsZfkVRze‑wP6blq4w3tu8I/view
  10. Šídlo L, Bělbrádek J, Maláková K. Všeobecní praktičtí lékaři v Česku: vývojové trendy a regionální rozdíly. Geografie 2021;126:169–194.
  11. Seifert B, Býma S, et al. Všeobecné praktické lékařství. Třetí, přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén, 2019, Praha.
  12. International Report on the Methodology, Results, and Recommendations of the European Health Literacy Population Survey 2019‑2021 (HLS19) of M‑POHL. https://www.uzg.cz/wp‑content/uploads/2022/01/HLS19_International‑Report‑002_0.pdf

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…