Čtvrtstoletí implantace ICD v ČR

Koncem října uplyne 25 let od první implantace kardioverteru‑defibrilátoru (ICD) v České republice.

Proběhla necelé čtyři roky po světové premiéře (31. října 1984) v pražském IKEM, který se tak současně stal prvním pracovištěm nabízejícím tento typ léčby v tehdejší východní Evropě. Od devadesátých let minulého století počty implantací ICD v ČR každým rokem narůstají, v posledních několika letech s tím, jak se rozšiřují možnosti využití této léčby, přibývají počty nemocných s ICD řádově po stovkách. V roce 2007 proběhla implantace u 1 476 pacientů, a v loňském roce se v celkem 15 akreditovaných centrech v ČR provedlo dokonce 2013 implantací ICD, přičemž Klinika kardiologie IKEM se na tomto počtu podílela 349 implantacemi.

S cílem přizpůsobit ambulantní provoz Kliniky kardiologie IKEM novým požadavkům bylo vybudováno integrované ambulantní pracoviště pro pacienty se srdečním selháním. Kromě dosud běžných ambulantních kontrol nemocných se srdečním selháním nebo po transplantaci srdce by mělo umožnit i vyšetřování pacientů s implantovanými přístroji a lepší nastavení přístrojů pomocí echokardiografie.

Součástí pracoviště, které bylo otevřeno počátkem tohoto října, je i katetrizační sál, kde se provádějí bioptické odběry tkáně ze srdce pacientů po transplantaci srdce a měření tlaku v plicním řečišti u nemocných s plicní hypertenzí nebo pokročilým srdečním selháním.

„Funkční propojení tohoto ambulantního provozu s ostatními Klinickými programy kliniky kardiologie IKEM je velmi výhodné.

Dokončení na str.A5

Umožňuje převedení většiny nemocných se srdečním selháním, kteří jsou v péči naší kliniky, do režimu ambulantní péče včetně podrobného komplexního vyšetření či telemonitoringu,“ podotýká MUDr. Michael Želízko, CSc., zástupce ředitele IKEM.

U nemocných se srdečním selháním je totiž důležité podchytit počáteční fázi dekompenzace, jejíž projevy nemusejí být příliš nápadné a mohou se rozvinout kdykoli v mezidobí návštěv v ambulanci. Jedním z řešení je kontakt se specializovanou sestrou, avšak velmi účinnou metodou je telemonitoring, tedy ambulantní dálkové sledování pacientů. Současné generace implantovaných kardioverterů‑defibrilátorů již umožňují nejen vyhodnocení poruch srdečního rytmu, ale i sledování stavu pacienta, například změny jeho aktivity nebo obsahu tekutiny v plicích.

Tyto možnosti se stále vyvíjejí a lze předpokládat, že jejich využívání zlepší péči o pacienty a sníží potřebu hospitalizací pro srdeční selhání. Každé takové zhoršení totiž obvykle znamená další zhoršení funkce postiženého srdce. Kromě toho představuje nemocniční léčba vysokou finanční zátěž pro zdravotnické systémy vyspělých zemí. V současné době probíhají klinické studie, které by měly odpovědět na otázku, zda informace získávané pomocí implantovaného ICD a přenášené automaticky mobilním komunikátorem nebo po telefonních linkách do příslušného kardiocentra pomohou dále zlepšit léčbu srdečního selhání. Klinika kardiologie IKEM je jedním z předních evropských center, která se uvedených klinických studií účastní.

Od sekundární prevence zástavy srdce k primární

Původní indikace implantace ICD se omezovala pouze na nemocné po resuscitaci v důsledku oběhové zástavy nebo na pacienty s prokázanými komorovými tachykardiemi. Jednalo se tedy o tzv. sekundární profylaxi náhlé srdeční smrti. V dnešní době se však stále častěji tyto přístroje implantují i nemocným s vysokou mírou rizika komorových tachyarytmií a náhlé srdeční smrti (primárně preventivní implantace ICD). Výsledky provedených studií totiž prokázaly, že i v těchto indikacích je léčba pomocí ICD velmi účinná a v porovnání s optimálně zvolenou medikamentózní léčbou výrazně zlepšuje přežívání pacientů. Tyto poznatky vedly k výraznému nárůstu počtu implantací ICD ve světě a v současné době již zmíněné primárně profylaktické indikace zřetelně převažují. Česká republika v tomto směru drží krok s vyspělými evropskými státy.

Spektrum nemocných s implantovaným ICD přístrojem je poměrně široké. Zahrnuje pacienty, kteří nemají závažné onemocnění srdce, ale vyskytují se u nich život ohrožující arytmie vznikající v důsledku vrozené poruchy některého z genů, jež zodpovídají za správnou funkci iontových kanálů v buněčných membránách srdečních buněk. U většiny nemocných indikovaných k implantaci ICD bohužel najdeme nějakou formu postižení srdce, která vede k výraznému omezení čerpací funkce srdce, nejčastěji jsou to pacienti po srdečním infarktu či s kardiomyopatiemi. I v těchto případech dokáže ICD nemocnému zachránit život přerušením život ohrožující arytmie. „U části nemocných lze navíc využít srdeční resynchronizační léčbu, která díky stimulaci obou srdečních komor zlepšuje stav nemocných a zmírňuje projevy srdečního selhání,“ říká prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM.

Další využití ICD – desynchronizační terapie

První kardiovertery‑defibrilátory vážily téměř 300 gramů a kvůli své hmotnosti i rozměrům se musely implantovat do oblasti břišní stěny. Také našití dvou plošných elektrod přímo na povrch srdce představovalo poměrně složitý chirurgický výkon. Dnešní generace přístrojů ICD umožňují snadnou implantaci do podkoží v oblasti pod klíční kostí, podobně jako u kardiostimulátorů. Elektrický výboj pak probíhá mezi elektrodou zavedenou intravenózně do pravé komory srdeční a tělem vlastního přístroje, který slouží jako druhá elektroda.

Kromě prevence náhlé srdeční smrti se v 90. letech objevil nový koncept využití přístroje ICD, jenž může současně sloužit i k léčbě srdečního selhání, a to u pacientů, kteří mají obtížně léčitelné srdeční selhání a zpožděné vedení elektrických vzruchů v srdci. To vede k opožděné kontrakci boční stěny levé komory srdeční a k dalšímu zhoršení výkonnosti selhávajícího srdce.

Taková situace nastává zhruba u 15 % všech nemocných se srdečním selháním a zhruba u poloviny pacientů s pokročilým stupněm srdečního selhání. V roce 1999 byl implantován první přístroj ICD, který umožňoval resynchronizační terapii, tedy trvalou stimulaci obou srdečních komor současně, a tudíž i léčbu srdečního selhání.

U přístrojů pro resynchronizační léčbu je samozřejmostí možnost různého načasování stimulace jedné a druhé komory, aby bylo dosaženo co nejlepšího účinku. Informace z přístroje lze získat na dálku, i když je pacient zatím v čekárně ordinace. Řadu přístrojů lze na dálku i kontrolovat, a to přes mobilní komunikátor nebo telefonní linky.

„Klinika kardiologie IKEM se významnou měrou podílela na rozvoji této terapie a patří mezi přední evropská centra, která mají se srdeční resynchronizační léčbou dlouhodobé zkušenosti. Již od roku 2001 pravidelně pořádáme výukové semináře, kde zájemci o zvládnutí techniky implantace mají možnost zhlédnout výkony v přímém přenosu a diskutovat o nich. Naše pracoviště se zúčastnilo jako jediné z celé České republiky nedávno skončené mezinárodní studie MADIT CRT, která prokázala, že resynchronizační léčba může zpomalit postup srdečního selhání a snížit počet hospitalizací v důsledku srdečního selhání,“ uzavírá prof. Kautzner.

Zdroj: Medical Tribune