Čtyři injekce a kolenu se uleví

Při osteoartróze dochází k poruše rovnováhy mezi anabolickými a degradačními pochody ve prospěch degradace, což vede k destrukci chrupavky. Kromě degradace však dochází i k reaktivním změnám v přilehlých kloubních tkáních – subchondrální kosti (hyperémie, kostní hypertenze, tvorba osteofytů, mikrofraktury, kostní pseudocysty), synoviální membráně (synovitida s tvorbou výpotku a distenzí kloubního pouzdra), meniscích, vazech i přilehlých svalových skupinách. V chrupavce dochází k poruše metabolismu mezibuněčné hmoty chrupavky a zhoršení její kvality. V důsledku zvýšené degradace a nedostatečné novotvorby se snižuje množství a molekulová hmotnost proteoglykanů, je poškozena kolagenní síť, zvyšuje se obsah vody. Tyto změny však nejsou zdrojem bolesti, neboť chrupavka nemá nervové zásobení. Bolest začne pacient pociťovat teprve při postižení okolních kloubních tkání. Právě bolest a později ztuhlost, omezená hybnost a instabilita v postiženém kloubu jsou hlavními příznaky osteoartrózy.

Léčba musí být komplexní

Terapie osteoartrózy (OA) vychází tedy částečně ze znalosti rizikových faktorů vzniku a progrese onemocnění a dále z výsledků velkých klinických studií, provedených v posledních letech. Měla by být komplexní a individuálně navržená s ohledem na stadium choroby, věk, spolupráci pacienta, přidružená interní onemocnění a souběžnou terapii. Evropská liga proti revmatismu (EULAR) a Výzkumná mezinárodní společnost pro osteoartrózu (OARSI) vydaly svá nová doporučení pro léčbu gonartrózy v roce 2008. Tato doporučení zahrnují nefarmakologické, farmakologické a chirurgické postupy (viz tab. 1).

Léčba osteoartrózy musí být vždy komplexní a vyžaduje kombinaci nefarmakologických a farmakologických postupů. Farmakoterapie je indikována při nedostatečném efektu nefarmakologických opatření a je v podstatě doplňkem nefarmakologické léčby. Cílem farmakoterapie je zmírnit subjektivní potíže spojené s OA (symptomatický efekt) a zpomalit další progresi onemocnění (strukturální efekt). Jako lék první volby k potlačení bolesti byl stanoven paracetamol, který je účinným analgetikem pro léčbu mírné až střední bolesti u gonartrózy. Při nedostatečné odpovědi nebo u bolesti spojené se zánětem je třeba zvážit jiné možnosti farmakoterapie s ohledem na jejich účinnost a bezpečnost, komorbiditu pacienta a souběžnou medikaci. Podáváme nesteroidní antirevmatika (NSA) v co nejnižších dávkách a po co nejkratší dobu. U pacientů se zvýšeným rizikem zažívacích nežádoucích účinků (vyšší věk, vředová choroba nebo NSA gastropatie v anamnéze, souběžná terapie glukokortikoidy, antikoagulancii a inhibitory SSRI) je třeba podávat neselektivní NSA současně s gastroprotektivy (inhibitory protonové pumpy) nebo indikovat selektivní COX‑2 inhibitory.

V terapii bolesti lze však užít i některých forem lokálních NSA, jejich aplikace je jednoduchá, bezpečná a není zatížena celkovými nežádoucími účinky. Při neúčinnosti, intoleranci nebo kontraindikacích paracetamolu a NSA jsou podávána slabší nebo středně silná opioidní analgetika (tramadol, kodein a jeho deriváty). Při neztišitelné bolesti při kontraindikaci chirurgické léčby je možné použít silné opioidy (např. transdermální fentanyl).

Pomalu působící léky na OA (Symptomatic Slow‑Acting Drugs for Osteoarthritis – SYSADOA) jsou přípravky, které jsou schopny specifickým zásahem do metabolismu artrotické chrupavky zmírnit symptomy doprovázející OA, především bolest, ztuhlost a funkci. SYSADOA stimulují produkci proteoglykanů, kyseliny hyaluronové nebo kolagenu a inhibují katabolické enzymy, jež se podílejí na biodegradaci mezibuněčné hmoty chrupavky. Většina má i protizánětlivý efekt, jehož podstatou není inhibice prostaglandinů, jako je tomu u NSA, ale interakce s buněčnými receptory prozánětlivých elementů nebo inhibice prozánětlivých cytokinů (např. IL‑1). Nespornou výhodou je etiopatogenetický přístup k léčbě OA, velmi dobrá tolerance a prakticky absence závažných nežádoucích účinků. Nevýhodou je pozvolný nástup účinku (dva až osm týdnů podle typu přípravku). Dosažené zlepšení však přetrvává po dobu dvou až tří měsíců po ukončení léčby. U některých z nich byl prokázán i účinek strukturální, tj. že zpomalují vývoj osteoartrózy. Mechanismus účinku spočívá většinou v přímé interakci těchto léčiv s chondrocyty. V současné době jsou u nás registrovány jednak perorální léky – glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein a výtažek z avokáda a sójových bobů, ale i přípravky určené k intraartikulární aplikaci – kyselina hyaluronová (KH) a její deriváty.

Viskosuplementace těmito přípravky je v léčbě osteoartrózy kolenních kloubů účinná, pozitivně ovlivňuje bolest, funkci i celkový stav pacienta a toto zlepšení není patrné pouze bezprostředně po aplikaci, ale přetrvává pět až 13 týdnů po poslední aplikaci. Kyselina hyaluronová (KH) je nesulfátovaný glykosaminoglykan, polymer disacharidových jednotek složených z N‑acetyl‑D‑glukosaminu a kyseliny D‑glukuronové, který se nachází v řadě tkání, ale zvláště v tkáních pojivových. Tato kyselina tvoří hlavní součást synoviální tekutiny, v extracelulární matrix chrupavky (ECM) se podílí na agregaci proteoglykanových monomerů. KH má zásadní roli v zachování strukturální a funkční integrity ECM a dalších biologických tekutin. Má důležitou úlohu v homeostáze vody a pojivových tkáních. Viskoelastická funkce synoviální tekutiny je přímo úměrná koncentraci KH.

Exogenní KH se váže na receptory na řadě buněk (chondrocyty, synoviocyty, leukocyty) a má mnoho jiných funkcí: vazbou na zánětlivé buňky snižuje jejich aktivitu, redukuje množství zánětlivých mediátorů, inaktivuje volné kyslíkové radikály. Vazbou na chondrocyty působí preventivně proti degeneraci chrupavky. Chondrocyty stimuluje i přímý vliv na nervová zakončení. V léčivých přípravcích se KH vyskytuje jako sodná sůl (natrii hyaluronas).

Erectus je sterilní apyrogenní viskoelastický 1,2% roztok sodné soli kyseliny hyaluronové o průměrné molekulové hmotnosti 1 100 kDa. Slouží jako doplněk kloubní tekutiny, kde obnovuje její fyziologické a rheologické vlastnosti, a tak působí jako mazivo a mechanická opora v kolenním kloubu. Doplňkem komplexní terapie OA, která se provádí nejčastěji při zánětlivé iritaci gonartrózy, je intraartikulární aplikace glukokortikoidů. V pokročilejších stadiích a při neúspěchu konzervativní léčby jsou indikovány chirurgické postupy.

Pacienti, metodika a výsledky

Do sledování bylo zařazeno celkem 57 pacientů se symptomatickou gonartrózou, jejich průměrný věk byl 67 let. Průměrná hmotnost v léčené skupině byla 76 kg. Přípravek Erectus byl aplikován do 66 kolenních kloubů jednou týdně čtyři po sobě následující týdny. Pacienti byli sledováni ještě dva měsíce po ukončení léčby. U všech byly zaznamenávány základní údaje (věk, pohlaví, hmotnost) a parametry osteoartrózy (délka trvání OA, RTG stadium, palpační citlivost a přítomnost výpotku) (viz tab. 2).

Účinnost terapie se vyhodnocovala pomocí algofunkčního indexu WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) (A, B, C, total) a posouzení účinnosti pacientem.

Dotazníky WOMAC pacienti vyplňovali před zahájením léčby, po léčbě a dva měsíce po jejím ukončení. Bezpečnost přípravku byla hodnocena sledováním četnosti a charakteru nežádoucích účinků. V každé ze sledovaných hodnot dotazníku WOMAC došlo ke zlepšení, jež přetrvávalo i po dvou měsících po ukončení aplikace Erectu. WOMAC A, který hodnotí bolest kloubu, poklesl po léčbě o 2,3 bodu a efekt přetrvával i po dvou měsících, kdy došlo k poklesu ještě o 0,3 bodu. WOMAC B, jenž hodnotí ztuhlost kloubu, se vyvíjel obdobně. Po léčbě poklesl o 1,0 bodu a přetrvával po dvou měsících léčby. WOMAC C, hodnotící schopnost vykonávat každodenní úkony a sebeobsluhu, se snížil o 7,7 bodu a také ještě mírně po dvou měsících poklesl, stejně jako WOMAC total, který po léčbě poklesl o 11,0 bodu s přetrváním i po dvou měsících léčby (viz tab. 3).

Pokud se podíváme na hodnocení efektu terapie pacientem, pak u 57 sledovaných kolenních kloubů (86,4 % aplikací) došlo ke zmírnění obtíží ihned po léčbě, z toho u tří kolen potíže vymizely zcela, u 21 došlo k podstatnému zlepšení a u 33 kolen ke zlepšení mírnému. Velmi podobné hodnocení bylo i po dvou měsících od ukončení léčby – u dvou, resp. 23, resp. 30. Pouze ve dvou případech došlo ke zhoršení subjektivních potíží ve sledovaných kloubech. U devíti kolenních kloubů nedošlo ke změně (zlepšení, zhoršení) potíží po aplikaci i po dvou měsících od ukončení léčby.

Nežádoucí účinky byly vzácné, byly pozorovány dva u dvou pacientů (n = 2). Jednalo se o lokální bolest po aplikaci přípravku a zhoršení zánětlivé iritace v intervenovaném kloubu. V obou případech byla léčba předčasně ukončena.

V této otevřené dotazníkové studii se prokázalo, že přípravek Erectus aplikovaný ve čtyřech injekcích v týdenních intervalech do kolenního kloubu významně snižuje bolest a ztuhlost postiženého kloubu, že též vede ke zlepšení schopnosti pacienta vykonávat běžné denní činnosti, a tím zlepšuje kvalitu jeho života. Zlepšení přetrvává ve všech sledovaných parametrech ještě i po dvou měsících od ukončení aplikace hodnoceného přípravku. Současně se prokázala i velmi dobrá snášenlivost a bezpečnost intraartikulárně aplikovaného přípravku Erectus v terapii gonartrózy. Studie byla limitována poměrně malým počtem pacientů s různě pokročilým stadiem gonartrózy, velkým placebo efektem a absencí kontrolní skupiny.

Tab. 1 doporučení oArsi pro léčbu osteoartrózy kyčle a kolene 2008

* Komplexní léčba
* Nefarmakologické postupy
* edukace, úprava životního stylu, samoléčba pacienta a aktivní přístup k terapii, motivace pro spolupráci
* Telefonický kontakt
* Vyšetření fyzioterapeutem
* Pravidelná cvičení
* Redukce váhy
* Opěrné pomůcky
* Ortézy
* Vhodná zdravotní obuv
* Kryoterapie, termoterapie TENS*
* Akupunktura
* Paracetamol
* NSA a koxiby
* Lokální NSA
* Intraartikulárně glukokortikoidy
* Intraartikulárně kyselina hyaluronová
* Glukosamin, chondroitin sulfát
* symptomatická terapie
* Glukosamin, chondroitin sulfát, diacerein
* strukturální efekt
* Opioidní analgetika
* Totální kloubní náhrady
* Unikompartmentální náhrady kolenního kloubu
* Korekční osteotomie a preventivní chirurgické výkony
* Kloubní laváž a artroskopické očištění (débridement)
* Artrodéza
* transkutánní elektrická nervová stimulace

Zdroj: Medical Tribune