Čtyři kroky hodnocení asymptomatické mikroskopické hematurie

Mikroskopická hematurie se vyskytuje poměrně často, její příčinou může být celá řada zdravotních poruch. Podle přísné definice představuje hematurie nález tří nebo více erytrocytů na jedno zorné pole nejméně ve dvou ze tří správně odebraných vzorků moči.1 Neexistuje však žádná dolní hranice mikroskopické hematurie, pod níž bychom mohli vyloučit signifikantní onemocnění. V tomto článku předkládám čtyřbodový plán pro hodnocení žen s asymptomatickou mikroskopickou hematurií. Tento plán je založen na nejnovějších poznatcích lékařské vědy dostupných v současné medicínské literatuře.

Epidemiologie problému

Podle různých zkřížených studií se prevalence mikroskopické hematurie pohybuje v dospělé populaci v rozmezí od 2,5 do 13 %. Jakmile jednou diagnostikujeme hematurii, hlavní prioritou je vyloučení maligního onemocnění. Nejčastěji může jít o karcinom močového měchýře. Ve Spojených státech amerických je každoročně u žen diagnostikováno asi 15 000 nových případů karcinomu močového měchýře. Jde o nejčastější malignitu močového traktu (v podstatě je tedy stejně častý jako karcinom děložního hrdla). Alishahi a spol. odhadují, že asi u 2,5 % dospělých s asymptomatickou hematurií je později zjištěna malignita.

Americká urologická společnost (AUA) nevydala žádné doporučení, aby se rutinně prováděl screening mikroskopické hematurie. Nicméně Americká společnost gynekologů a porodníků (ACOG) navrhuje, aby byla jednou za rok vyšetřena moč každé ženě ve věku nad 40 let.

Asymptomatická hematurie může být samozřejmě známkou i jiných než maligních onemocnění ledvin nebo dolního močového traktu. Příklad těchto onemocnění uvádí tabulka 1. Pokud se u ženy vyskytuje jeden nebo více rizikových faktorů vzbuzuje to silné podezření na skryté onemocnění.

Detekce hematurie

Záchyt mikroskopické hematurie se výrazně zvýšil díky rozšířenému používání testovacích papírků. Jednoduchá papírková metoda běžně používaná v ambulancích má 91–100% senzitivitu a 65–99% specificitu pro detekci více než tří erytrocytů na jedno pole. K falešně pozitivnímu výsledku může vést přítomnost PVP jodidu (polyvinyl pyrrolidon), myoglobinu nebo volného hemoglobinu. Mezi další faktory zevního prostředí, které jsou často příčinou pozitivního výsledku testu, patří menstruace, nedávný pohlavní styk nebo urogenitální trauma, namáhavé cvičení a jakékoli opakované otřesy (například jízda na koni nebo aerobik).

Při podezření, že by některý z těchto faktorů mohl být příčinou asymptomatické mikroskopické hematurie u vašeho pacienta, po určitém čase jednoduše vyšetření moči testačním papírkem zopakujeme. Pokud však jako příčinu hematurie nemůžeme určit nějaký jasný, reverzibilní zevní faktor, i pouhý jeden jediný pozitivní výsledek analýzy moči by nás měl přimět k dalšímu vyšetřování, které většinou provádí urogynekolog nebo urolog. Někteří autoři po pozitivním vyšetření testačním papírkem navrhují ještě provedení druhého, laboratorního vyšetření moči a mikroskopické vyšetření močového sedimentu. Zatím však nebyla prokázána prospěšnost tohoto vyšetření. Gleeson a spol. provedli studii sledující přes tisíc vzorků moči. Tato studie udává 5% incidenci malignity močového traktu u pacientů s předchozím pozitivním vyšetřením testačním papírkem, ale s negativním mikroskopickým vyšetřením moči. Podle mnohých lékařů je laboratorní vyšetření „nadřazeno“ vyšetření testačním papírkem. Pro toto tvrzení však nemáme důkazy..
...

Komentář

Autor: MUDr. Roman Chmel

Diagnostika příčin asymptomatické mikroskopické hematurie zajisté nepatří do výlučné péče gynekologa, ale i v rámci našeho oboru se více či méně setkáváme s potřebou hodnocení takového nálezu, a to jak u těhotných, tak i u ostatních našich pacientek. Určitá orientace v tomto problému je proto velmi vhodná a komentovaný článek představuje poměrně přehledně popsaný „návod k použití“ při (pro mnohé z nás) každodenním uchopení výsledku vyšetření moči s náhodným nálezem mikroskopické hematurie. Abychom si neudělali ostudu před kolegy a neodesílali každou naši pacientku s pozitivním nálezem k urologovi či nefrologovi, musíme některé nálezy umět interpretovat sami.

V první řadě je třeba zdůraznit, že jeden pozitivní nález asymptomatické mikroskopické hematurie není důvodem pro poplach. Opakovaná kontrola prvního výsledku, zejména v případě hraničního nálezu, se vždy vyplatí a negativní kontrolní vyšetření zachrání pacientku od kolotoče zbytečných vyšetření, které by mohla absolvovat po jejím předání specialistovi. Až minimálně dva signifikantní nálezy erytrocytů v moči by nás tedy měly vést k zamyšlení nad případným odesláním k dalšímu odbornému vyšetření.1 Takovýto uvážlivý postup vždy „zvýší kredit“ gynekologů v urologické obci a zlepší úroveň vzájemné spolupráce.

V čem spočívá základní poučení, které by si měl gynekolog do své praxe po přečtení komentovaného článku podle mého názoru přenést? Zejména upozornění na pohled urologa na asymptomatickou hematurii. Přístup urologa tkví ve snaze vyloučit urologickou malignitu, která by mohla být původcem nálezu v moči. Na rozdíl od urologa si však gynekolog dává hematurii v první řadě do souvislosti s uroinfekcí, na nádorové onemocnění močového traktu pomýšlíme obvykle až později.

Urologická malignita je při asymptomatickém nálezu erytrocytů v moči vcelku reálným strašákem, přesto však ani urologové v USA nedoporučují plošný screening mikroskopické hematurie. Jeho malá výtěžnost a neadekvátní celková cena zdůvodňují jejich postup. Návrh každoročního preventivního vyšetření moči u žen starších než 40 let podle doporučení amerických gynekologů proto zavání poněkud neuváženým vstupem na nám neznámé bojiště.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 46

Zdroj: