Dapagliflozin získal jako první gliflozin úhradu v indikaci srdečního selhání
Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) rozhodl 15. února 2022 o úhradě léčby z veřejného zdravotního pojištění přípravkem dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca) v indikaci chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (EF) i bez přítomnosti diabetu. Přípravek mohou v této indikaci nově předepisovat internisté a kardiologové. Dosud byl dapagliflozin hrazen pouze pro léčbu diabetu 2. typu.
Dapagliflozin je hrazen u pacientů s chronickým srdečním selháním s EF ≤ 40 % a eGFR větší než 30 ml/min/1,73 m2, u kterých i přes optimální léčbu přetrvává symptomatologie třídy NYHA II–III. Optimální léčbou se rozumí léčba alespoň jedním inhibitorem angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo inhibitorem receptoru AT1 (sartanem) nebo inhibitorem receptoru angiotensinu a neprilysinu (ARNI) a zároveň betablokátorem a antagonistou mineralokortikoidního receptoru (MRA). Optimální léčba je podána v cílové dávce podle doporučení nebo v maximální tolerované dávce (1).
Charakteristika léčivého přípravku
Dapagliflozin je selektivní, reverzibilní inhibitor sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT‑2). Snižuje reabsorpci glukózy z glomerulárního filtrátu v proximálním renálním tubulu při souběžném snížení reabsorpce sodíku, což má za následek vylučování glukózy močí a osmotickou diurézu. Dapagliflozin proto zvyšuje přísun sodíku do distálního tubulu, zvyšuje tubulo‑glomerulární zpětnou vazbu a snižuje intraglomerulární tlak. To v kombinaci s osmotickou diurézou vede ke snížení objemového přetížení, snížení krevního tlaku a snížení preloadu i afterloadu, což může mít příznivý vliv na remodelaci srdce. Mezi další účinky patří zvýšení hematokritu a snížení tělesné hmotnosti.
Snížením reabsorpce glukózy v ledvinách zlepšuje dapagliflozin plazmatické koncentrace glukózy nalačno i po jídle. Množství glukózy odstraněné tímto mechanismem závisí na koncentraci glukózy a glomerulární filtraci. Dapagliflozin nemá vliv na normální endogenní tvorbu glukózy jako reakci na hypoglykémii. Účinkuje nezávisle na sekreci a účinku inzulinu (1).
Inhibitory SGLT‑2 (glifloziny) jsou uvedeny v českých i zahraničních doporučených postupech pro léčbu diabetu 2. typu. Jejich použití je preferováno po selhání monoterapie metforminem u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (CVD), především u pacientů se SS (zejména HFrEF; EFLK < 45 %), a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD).
Srdeční selhání
Srdeční selhání (SS) je klinický syndrom, jenž je charakterizován typickými symptomy (např. dušností, otoky kotníků a únavou), jež mohou být doprovázeny známkami (např. zvýšenou náplní krčních žil, chrůpky na plicích a otoky končetin) vyvolanými strukturálními a/nebo funkčními srdečními abnormalitami vedoucími ke sníženému srdečnímu výdeji a/nebo ke zvýšeným nitrosrdečním tlakům v klidu nebo při zátěži. Srdeční selhání je definováno třídou NYHA I–IV (New York Heart Association) podle popisu symptomů a nesnášenlivosti zátěže a dále podle hodnoty ejekční frakce levé komory (EFLK):
Pacienti, kteří trpí srdečním selháním po určitou dobu, jsou označováni jako pacienti s chronickým srdečním selháním. Pokud se chronické stabilní srdeční selhání zhoršuje, může být pacient označován za „dekompenzovaného“, tento stav může nastat náhle nebo se rozvíjet pozvolna a často vede k hospitalizaci.
U pacientů se srdečním selháním dochází ve většině případů k úmrtí z kardiovaskulárních příčin, hlavně v důsledku náhlé srdeční smrti a zhoršování srdečního selhání. Celková mortalita je u HFrEF obecně vyšší než u HFpEF (1).
Postavení dapagliflozinu v managementu léčby srdečního selhání
Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC 2021) představují farmakologickou léčbu doporučenou pro snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a snížení mortality u všech symptomatických pacientů (třída NYHA II–IV) s HFrEF (2):
Přidání inhibitorů SGLT‑2 (dapagliflozin, empagliflozin) je doporučeno u všech pacientů s HFrEF již léčených ACEI/ARNI + betablokátor + MRA bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost diabetu, pokud není kontraindikace nebo intolerance [2].
Z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou glifloziny hrazeny u pacientů s diabetem 2. typu za účelem zlepšení kontroly glykémie při nedostatečné kompenzaci při monoterapii metforminem (MET) nebo na léčbě inzulinem (± MET). Zatímco zlepšení kontroly glykémie lze očekávat pouze u pacientů s adekvátní glomerulární filtrací (GFR), v léčbě HFrEF byla účinnost dapagliflozinu prokázána u pacientů s GFR alespoň 30 ml/min/1,73 m2.
Účinnost a bezpečnost
Randomizovaná, multicentrická, placebem kontrolovaná studie fáze III (DAPA‑HF) s téměř 5 000 účastníky a s mediánem doby sledování 18,2 měsíce prokázala, že dapagliflozin v porovnání s placebem snižuje výskyt zhoršení srdečního selhání (neplánovaná hospitalizace nebo akutní návštěva s intravenózní léčbou srdečního selhání) nebo úmrtí z kardiovaskulární příčiny (HR = 0,74; 95% CI 0,65–0,85; p < 0,001). Výsledky byly srovnatelné u diabetiků s nediabetickou populací (3).
Další dostupné důkazy naznačují, že účinnost ani bezpečnost dapagliflozinu není ovlivněna souběžnou léčbou ARNI. Jako příznivý se u populace pacientů jeví vliv dapagliflozinu také na zpomalení progrese renální insuficience a v případě pacientů s diabetem 2. typu rovněž vliv na zlepšení glykemické kontroly (1).
SÚKL ve svém rozhodnutí upozorňuje, že v případě pacientů s diagnózou diabetu 2. typu léčených inzulinem nebo deriváty sulfonylurey (SU) bude zapotřebí spolupráce kardiologa předepisujícího dapagliflozin pro diagnózu HFrEF s diabetologem, neboť zejména u pacientů s těsnou kompenzací diabetu bude při zahájení léčby dapagliflozinem vhodné zvážit snížení dávky inzulinu nebo SU v prevenci hypoglykémií (1).
Literatura:
1. ROZHODNUTÍ sp. zn. SUKLS340988/2021, č. j. sukl30880/2022, vyvěšeno dne 10. 2. 2022.
2. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
3. McMurray JJV et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019.
K VĚCI...
Čeští kardiologové k terapii dapagliflozinem
- Prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA,
Ambulance srdečního selhání Nemocnice Na Homolce, Praha
Prevalence srdečního selhání ve vyspělých zemích činí jedno až dvě procenta dospělé populace, a to se stoupajícím trendem. U osob nad 70 let je výskyt vyšší než 10 procent. V ČR bylo v roce 2018 identifikováno 285 000 pacientů s chronickým srdečním selháním s předpokladem vzestupu na 450 000 pacientů v roce 2030. Do pěti let od stanovení diagnózy zemře 50 procent nemocných a 10 let přežije 10 procent pacientů.
Jakákoli intervence, kterou lze předejít dekompenzaci srdečního selhání, může prodloužit život nemocného a zvýšit kvalitu jeho života. Do studie DAPA‑HF bylo zařazeno 4 744 těžce nemocných pacientů s chronickým srdečním selháním (s ejekční frakcí levé komory pod 40 %) s diabetem 2. typu i bez něj, u nichž byla nastavena optimalizovaná farmakoterapie. V porovnání s placebem snížil dapagliflozin riziko úmrtí z KV příčin (za 24 měsíců od randomizace) o 26 procent (p = 0,00001), a to bez závislosti na přítomnosti diabetu.
- Prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc.,
Klinika kardiologie IKEM, Praha
Chronické onemocnění ledvin (CKD), tedy sníženou eGFR nebo albuminurii, má zhruba 10 procent populace. CKD však významně negativně ovlivňuje průběh kardiovaskulárních chorob. Oba typy onemocnění mívají často stejnou etiologii: diabetes a hypertenzi. Pacienti s chronickým srdečním selháním mívají současně i CKD, proto jsou pro ně ideální léky, které léčí obojí. Studie DECLARE‑TIMI 58 prokázala (na souboru 17 160 rizikových diabetiků 2. typu) protektivní efekt dapagliflozinu v porovnání s placebem. Ve studii DAPA‑CKD dapagliflozin vykázal 39% redukci kompozitního kardio‑renálního primárního cílového ukazatele a 44% redukci renálního cílového ukazatele (pokles eGFR o 50 procent, terminální ledvinné selhání a úmrtí z renálních příčin).
Dapagliflozin je nejen účinné a bezpečné perorální antidiabetikum, ale redukuje riziko hospitalizace pro srdeční selhání a má nefroprotektivní účinek.
- Doc. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.,
1. interní kardioangiologická klinika LF MU a FNUSA, Brno
Trendem posledních let je multidisciplinární přístup v prevenci a léčbě srdečního selhání. V doporučeném postupu (ESC 2021) je zmíněno celkem 14 komorbidit a tento počet není jistě konečný. Nejvýznamnější komorbiditou se zdá být diabetes (ESC 2020); srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí je přítomno u desítek procent diabetiků a u těch, kteří ještě srdeční selhání nemají, je jeho rozvoj dvakrát až pětkrát pravděpodobnější než u nediabetické populace. Ve studiích se srdečním selháním se diabetes a prediabetes vyskytuje u 30–40 procent pacientů. mortalita z KV příčin (včetně srdečního selhání) je u diabetiků o 50–90 procent vyšší. To jsou pádné důvody pro spolupráci kardiologa a diabetologa.
V metaanalýze celkem pěti publikovaných klinických studií glifloziny zlepšovaly kardiovaskulární i renální klinické výsledky. Kardiolog by tedy měl být informován o diagnostice i základech terapie diabetu a diabetolog by měl znát principy diagnostiky srdečního selhání. Z jejich spolupráce budou profitovat především jejich společní pacienti.
- Prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC,
Interní a kardiologická klinika FN Ostrava
Pacienti se srdečním selháním trpí často komorbiditami nejrůznějšího původu a charakteru. Proto Evropská kardiologická skupina pro srdeční selhání navrhla individualizaci léčby srdečního selhání s ohledem na komorbidity. Rozděluje fenotypy chronického srdečního selhání podle hodnot srdeční tepové frekvence, výše krevního tlaku, přítomnosti fibrilace síní a chronického onemocnění ledvin. Tyto komorbidity a jejich kombinace mnohdy omezují naše možnosti farmakologické intervence. Dapagliflozin však můžeme podávat u všech těchto skupin onemocnění (až do GFR 20–25 ml/min/1,73 m2), přičemž jeho účinky nejsou závislé na výskytu komorbidit.