Data pro protonovou radioterapii karcinomu prostaty přibývají

V léčbě karcinomu prostaty se protonová radioterapie uplatňuje již desítky let. Randomizované studie dosud chybějí, poměrně rychle však přibývá dat o účinnosti a bezpečnosti protonové radioterapie. Tato data přicházejí zejména z USA a Japonska, tedy ze zemí, kde má protonová radioterapie nejsilnější zázemí (například v USA je nyní v provozu již 26 center, devět je před dokončením) a kde protonová léčba v této indikaci patří k běžným výkonům. V posledních dvou letech byla publikována klíčová sdělení k této problematice.

Bryant a kol. (1) publikoval v roce 2016 pětileté výsledky pacientů s karcinomem prostaty léčených v University of Florida Proton Center technikou pasivního rozptylu mezi roky 2006–2010. Celkem bylo léčeno 1 327 pacientů, medián doby sledování byl 5,5 roku. Pacienti byli sledováni prospektivně, efektivita byla hodnocena za použití Phoenix kritérií (za PSA selhání je považována hodnota nadir + 2,0) a toxicita byla hodnocena podle kritérií CTCAE v. 4. Pro nízce, středně a vysoce rizikový karcinom prostaty bylo pětileté přežití bez PSA relapsu 99 procent, 94 procent a 74 procent. Toxicita 3. a vyššího stupně byla pozorována u 0,6 procenta (gastrointestinální trakt) a 2,9 procenta (genitourinární trakt) případů.

Další zásadní práce je od japonských autorů. Takagi et al. (2) publikovali léčebné výsledky u 1 375 pacientů léčených protonovou radioterapií pro karcinom prostaty nízkého, středního a vysokého rizika. Při mediánu doby sledování 70 měsíců bylo pětileté přežití bez PSA relapsu pro nízce, středně a vysoce rizikový karcinom prostaty 99 procent, 91 procent a 86 procent. Zvláště pro vysoce rizikový karcinom prostaty je třeba výsledky považovat za mimořádné, protože tato skupina tvořila 33 procent souboru a adjuvantní hormonální terapie byla indikována pouze u čtyř procent nemocných z celé skupiny. Toxicita (CTCAE v. 4) 2. a vyššího stupně byla pro gastrointestinální trakt 3,9 procenta a pro urogenitální trakt 2,0 procenta.

Technika skenování tužkovým svazkem umožňuje zahrnutí pánevních mízních uzlin do cílového objemu u vysoce rizikových pacientů. Kolaborativní skupina amerických protonových center tak publikovala výsledky 85 nemocných léčených tímto způsobem. V závěru konstatují, že toxicita léčby je významně nižší, než by se očekávalo při použití IMRT (3).

Na výroční konferenci PTCOG NA 2017 (Proton Therapy Collaborative Group North America) byly publikovány dvě zajímavé práce. Dr. Hartssel publikoval studii hodnotící pomocí dat ze SEER/Medicare databáze výsledky pacientů léčených v letech 2006–2012 protony nebo IMRT. Použil se poměr porovnání 1 : 5 a hodnotila se data od 788 pacientů po protonové terapii a 3 867 pacientů po IMRT. Pětileté přežití bylo 93,65 procenta vs. 88,27 procenta ve prospěch protonové radioterapie, s vyšším procentem gastrointestinálních, genitourinárních, endokrinních komplikací po IMRT. Kromě toho měli nemocní léčení IMRT vyšší incidenci sekundárních malignit (10,5 procenta pro IMRT vs. 6,1 procenta pro PBT v 5 letech).

Druhá, velmi podobná studie pochází z Floridy. Prof. Mendenhallová přímo srovnávala kohorty nemocných léčených protonovou nebo fotonovou radioterapií. Došla k podobným závěrům – přežití bez progrese bylo lepší pro nemocné léčené protonovou radioterapií a toxicita byla nižší, zejména genitourinární (gr. 3 0,1 procenta pro protony vs. 4,1 procenta pro IMRT).

Tyto přesvědčivé práce podporující protonovou radioterapii v léčbě karcinomu prostaty se odrážejí též v aktualizovaném doporučení Americké společnosti pro radiační onkologii (ASTRO) z léta 2017. Tato aktualizace řadí karcinom prostaty do skupiny onemocnění, u kterých ASTRO doporučuje úhradu, je‑li nemocný zařazen do klinické studie nebo do klinického registru, který je v souladu s požadavky Medicare.

Protonová radioterapie je tedy ve světě zavedenou metodou, u které jsou k dispozici vynikající dlouhodobé výsledky z prospektivních studií a data, která poukazují na její vysokou účinnost i bezpečnost. Jedná se o metodu, která je v USA tamní odbornou společností ASTRO i přes vysoké vstupní náklady (a to násobně vyšší než v ČR) doporučena k úhradě za podmínky vedení klinických registrů. Je škoda, že debata o úhradách protonové radioterapie v případě léčby karcinomu prostaty v ČR nereflektuje tato data.

1. Bryant C et al. Five‑Year Biochemical Results, Toxicity, and Patient‑Reported Quality of Life after Delivery of Dose‑Escalated Image Guided Proton Therapy for Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 May 1;95(1):422–434.

2. Takagi M et al. Long‑term outcomes in patients treated with proton therapy for localized prostate cancer. Cancer Med. 2017 Oct;6(10):2234–2243. doi: 10.1002/cam4.1159. Epub 2017 Sep 6.

3. Chuong MD et al. Minimal toxicity after proton beam therapy for prostate and pelvic nodal irradiation: results from the proton collaborative group REG001‑09 trial. Acta Oncol. 2017 Oct 14:1–7. doi: 10.1080/0284186X.2017.1388539. [Epub ahead of

4. https://www.astro.org/News‑and‑Publications/ News‑and‑Media‑Center/News‑Releases/ 2017/ASTRO‑updates‑insurance‑coverage‑ ‑recommendations‑for‑proton‑therapy/

Zdroj: MT