Deficience vitaminu D u dospělých: kdy provést vyšetření a jak léčit

Souhrn

Nedávné důkazy o mimoskeletálních účincích vitaminu D ve spojení s poznáním o častém výskytu deficience vitaminu D oživily zájem o tento hormon. Vitamin D je produkován kůží vystavené složce B ultrafialového záření nebo je získáván ze zdrojů ve stravě, k nimž patříi doplňky stravy. Deficiencí vitaminu D jsou často ohroženy osoby s nedostatečnou expozicí slunečnímu záření, omezeným perorálním příjmem nebo poruchou vstřebávání ve střevě. Pro určení dostatečného stavu zásob vitaminu D je nejvhodnější měření koncentrace 25 hydroxyvitaminu D v krvi. Průměrný denní příjem vitaminu D v obecné populaci a stávající referenční hodnoty pro příjem ve stravějsou pro udržení optimálních koncentrací vitaminu D často nedostatečné. Kliničtí lékaři mohou doporučit suplementaci, ale nejsme si jisti,jak postupovat při výběru optimální dávky a typu vitaminu D a jaká používat vyšetření k monitorování terapie. Tento přehled popisuje strategie pro prevenci, diagnózu a léčbu deficience vitaminu D u dospělých.

Summary

Recent evidence for the nonskeletal effects of vitamin D, coupled with recognition that vitamin D deficiency is common, has revived interest in this hormone. Vitamin D is produced by skin exposed to ultraviolet B radiation or obtained from dietary sources, including supplements. Persons commonly at risk for vitamin D deficiency include those with inadequate sun exposure, limited oral intake, or impaired intestinal absorption. Vitamin D adequacy is best determined by measurement of the 25 hydroxyvitamin D concentration in the blood. Average daily vitamin D intake in the population at large and current dietary reference intake values are often inadequate to maintain optimal vitamin D levels. Clinicians may recommend supplementation but be unsure how to choose the optimal dose and type of vitamin D and how to use testing to monitor therapy. This review outlines strategies to prevent, diagnose, and treat vitamin D deficiency in adults.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2010, strana 26

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

_______________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Deficience vitaminu D u dospělých

Vít Zikán
Osteocentrum, 3. interní klinika 1.  LF  UK a  VFN, Praha

Význam vitaminu D pro homeostázu vápníku a fosfátů a kostní metabolismus je dobře znám, ale přibývá poznatků i o extraskeletálních účincích vitaminuD. Vitamin D samotný nemá biologickouúčinnost. Hydroxylací na 25. Uhlíku v játrech vzniká kalcidiol (25 hydroxyvitamin D3; 25(OH)D), který tvoří zásobní formu vitaminu D a je přímým prekursorem nejaktivnějšího metabolitu vitaminu D kalcitriolu (1,25 dihydroxyvitaminuD3).

Kalcitriol vzniká hydroxylací v poloze 1α jak v ledvinách, tak v řadě dalších extrarenálních tkáních, které exprimují 25(OH)D 1α hydroxylázu a také receptory pro kalcitriol (VDR, patří do velké rodiny steroidních a tyreoidálních hormonů). Nedostatek vitaminu D zejména u starších lidí společně s nižším příjmem vápníku vede k sekundární hyperparathyreóze a přispívá k rozvoji osteoporózy a zlomenin. S nízkou koncentrací vitaminu D jsou asociovány i další choroby, zejména některé metabolické, infekční, autoimunitní, maligní a chronická zánětlivá onemocnění.

Dr. Kennel a spolupracovníci publikovali v letošním srpnovém čísle Mayo Clinic Proceedings1 ucelený přehled o hypovitaminóz D u dospělých osob s řadou praktických doporučení. Nedostatek vitaminu D je častý i v našem geografickém pásmu, a to nejen u starších lidí, ale také u mladých dospělých osob.2

Potraviny nejsou v České republice fortifikovány vitaminem D a denní příjem vitaminu D potravou (50–100 IU denně) nestačí kompenzovat jeho nedostatečnou syntézu v kůži (při nízké expozici slunečnímu záření nebo při užívání ochranných krémů s UV filtrem). Klinické otázky týkající se diagnostiky, prevence a léčby hypovitaminózy D jsou tedy nanejvýš aktuální i v ČR.

Riziko osteoporózy a zlomenin

Vitamin D se uplatňuje v prevenci osteoporózy a zlomenin nejen zvýšením střevní absorpce vápníku a přímým účinkem na kostní buňky (endokrinním působením cirkulujícího kalcitriolu i lokální produkcí v osteoblastech pomocí 25(OH)D 1α hydroxylázy), ale také úpravou myopatie navozené hypovitaminózou D.

Randomizované klinické studie prokázaly, že suplementace vitaminem D a vápníkem upravuje sekundární hyperparathyreózu a zpomaluje úbytek kostní denzity u starších žen s nedostatkem vitaminu D. Recentní metaanalýza klinických studií svědčí pro to, že suplementace vitaminem D v dávce nad 400 IU (> 400–800 IU/den, při zajištěném doporučeném denním příjmu vápníku) prokazatelně snižuje riziko jak všech neobratlových zlomenin, tak zlomenin proximálního femuru přibližně o 20 %. Nižší dávkování vitaminu D (do 400 IU/den) riziko zlomenin významně neovlivnilo. Průměrné koncentrace kalcidiolu asociované se snížením rizika zlomenin krčku femuru byly 74 nmol/l (29,6 ng/ml).

Vitamin D působí rovněž na receptory svalových buněk a při nízkých koncentracích 25(OH)D (< 30 nmol/l) klesá významně svalová síla a zvyšuje se riziko pádů u starších žen i mužů. Suplementace vitaminem D v dávce 700–1 000 IU denně u starších osob zvyšuje svalovou sílu a snižuje riziko pádů.

Suplementace v nižších dávkách vitaminu D nesnižovala riziko pádů. Metaanalýza provedených klinických studií zjistila, že pro prevenci rizika pádů je zapotřebí dosažení sérové koncentrace kalcidiolu alespoň 60 nmol/l (24 ng/ml).

Extraskeletální účinky vitaminu D

Vitamin D má značný význam nejen pro homeostázu vápníku a fosfátů a kostní metabolismus, ale také pro další extraskeletální tkáně, které jsou vybaveny jak receptorem pro vitamin D, resp. Jeho aktivní metabolit kalcitriol, tak 25(OH) D 1α hydroxylázou. Kalcitriol má proto účinky neuromuskulární, imunomodulační, kardiovaskulární a protinádorové (antiproliferační, antiangiogenní a prodiferenciační působení).3 Při nedostatku vitaminu D nestačí aktivita 25(OH) D 1α hydroxylázy v buňkách udržet lokální produkci kalcitriolu a dochází k poruše autokrinních a parakrinních regulací růstu a funkce buněk.

Kalcitriol inhibuje růst a mitózu nádorových buněk. Nedostatek vitaminu D koreluje s incidencí karcinomů, zejména kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a prostaty. Kalcitriol působí také jako modulátor funkce makrofágů a B a T lymfocytů, které jsou vybaveny jak receptory pro vitamin D, tak 25(OH) D 1 α hydroxylázou. Kalcitriol tlumí proliferaci lymfocytů T a tlumí uvolnění některých cytokinů (TNFα, interferon γ, IL 2). Byť je kalcitriol jen jedním s regulátorů imunitního systému, pro jeho význam svědčí skutečnost, že při hypovitaminóze D je vyšší prevalence infekčních a zánětlivých onemocnění, zejména tuberkulózy, Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.

Prokazuje se také vyšší riziko revmatoidní artritidy, roztroušené sklerózy a diabetes mellitus 1. typu. Kalcitriol také reguluje sekreci inzulinu v β- buňkách pankreatu. Dávky vitaminu D optimální pro extraskeletální působení kalcitriolu bude třeba ověřit v prospektivních klinických studiích.

Jak zjistíme nedostatek vitaminu D?

Pro diagnózu nedostatku vitaminu D je v klinické praxi doporučeno stanovit koncentraci 25(OH)D v séru, které jsou klinicky významným ukazatelem zásobení organismu vitaminem D. Významným nedostatkem (deficitem) vitaminu D trpí osoby se sérovými koncentracemikalcidiolu pod 30 nmol/ l (< 12 ng/ml).

Dlouhodobý deficit vitaminu D je spojen s rizikem rozvoje hypokalcémie a osteomalacie.Osoby s koncentrací kalcidiolu v rozmezí 30–50 nmol/l (12 až 20 ng/ml) se klasifikují do pásma nedostatečného zásobení organismu vitaminem D (insuficience vitaminu D). Častá je sekundární hyperparatyreóza a úbytek kostní denzity, zejména kortikální kosti. Za dostatečné jsou považovány sérové koncentrace 25(OH)D nad 50 nmol/ l (>20 ng/ml). Koncentrace kalcidiolu vyšší než 75 nmol/ l (> 30 ng/ml) mohou, ale také nemusejí mít další příznivé působení a je zapotřebí ověření v dalších studiích. Při koncentracích kalcidiolu nad 125 nmol/ l (> 50 ng/ml) již narůstá riziko toxicity vitaminu D. Podle některých pracovišť ale narůstá riziko toxicity vitaminu D významněji až při koncentraci kalcidiolu nad 200 nmol/l (> 80 ng/ml).1 Indikací pro stanovení koncentrace 25(OH)D v séru jsou stavy s podezřením na nedostatek vitaminu D.

Do rizikové skupiny patří pacienti s osteoporózou, pacienti dlouhodobě léčení glukokortikoidy, dlouhodobě hospitalizovaní nebo institualizovaní staří lidé, obézní lidé, pacienti s malabsorpcí nebo pacienti s poruchou funkce ledvin (renální selhání, nefrotický syndrom) nebo jater.

Stav zásobení vitaminem D ověřujeme také v případě klinických nebo laboratorních známek osteomalacie (hypokalcémie, zvýšená kostní frakce alkalické fosfatázy, rentgenové známky osteomalacie). Indikací ke stanovení koncentrace kalcidiolu patří i hyperkalcémie v případě podezření na intoxikaci vitaminem D.

Suplementace vitaminem D a vápníkem

Vitamin D je dostupný i v ČR ve dvou formách: vitamin D2 (ergokalciferol) a vitamin D3 (cholekalciferol). I když není konsensus, zdali je vitamin D3 účinnější než vitamin D2, je doporučeno pro suplementaci užívat preferenčně vitamin D3, zejména pro jeho delší poločas.

Aktivní metabolity nejsou vhodné pro dosažení adekvátního příjmu vitaminu D. Vitamin D je substrát pro kalcidiol, který má význam rovněž pro extrarenální produkci kalcitriolu. Tato lokální produkce kalcitriolu může mít význam pro některé extraskeletální účinky vitaminu D.

Jelikož se vitamin D rozpouští v tucích, je vhodné jeho podání společně s jídlem s obsahem tuku, aby byla zajištěna jeho maximální střevní absorpce.

Jaké dávky vitaminu D jsou doporučovány pro zajištění optimální koncentrace kalcidiolu?

Letos v listopadu vydal Institut medicíny Národní akademie věd v USA nové doporučení pro suplementaci vápníkem a vitaminem D („Dietary reference intakes for calcium and vitamin D“, 2010) (tab. 1).4

Oproti roku 1997 byly doporučené denní dávky vápníku i vitaminu D zvýšeny. Pro dosažení požadovaných koncentrací kalcidiolu nad 50 nmol/l u starších osob je zapotřebí v průměru 20 μg (800 IU) vitaminu D denně. Denní příjem vitaminu D až do 4 000 IU (podle starších doporučenído 2 000 IU denně) se považuje u většiny populace za nezávadný, s výjimkounemocných s urolitiázou a při zvýšené střevní absorpci vápníku (sarkoidóza, hyperkalciurická nefrolitiáza). Je třeba zdůraznit, že se jedná o doporučené referenční hodnoty pro širokou populaci.

U rizikových skupin osob, které mají deficit vitaminu D nebo mohou být nedostatkem vitaminu D více ohroženy, je nutno dávkování vitaminu D individualizovat.

Současná doporučení pro suplementaci vápníkem a vitaminem D vycházejí ze známých účinků kalcitriolu na homeostázu vápníku a fosforu a kostní metabolismus. Zda jsou pro optimální extraskeletální působení kalcitriolu zapotřebí vyšší koncentracekalcidiolu (nad 30–40 ng/l), vyžaduje ověření v prospektivních klinických studiích.

Význam současné suplementace vápníkem

Doporučený denní příjem vápníku (tab. 1) by měl být hrazen vyváženou potravou, v našich podmínkách především mléčnými výrobky. Suplementace vápníkem je nutná u osob, které nemohou nebo nechtějí přijímat dostatečné množství vápníku v potravě.

Celkový denní příjem vápníku do 2 000–2 500 mg (tab. 1) se považuje za zdravotně nezávadný, avšak recentní metaanalýza upozornila na možná kardiovaskulární rizika (zvýšené riziko infarktu myokardu) při nadměrné suplementaci vápníkem .5

Kennel a spol.1 správně zdůrazňují v klinické praxi často opomíjená doporučení týkající se suplementacevápníkem: 1) denní příjem vápníku je vhodné rozdělit alespoň do dvou dávek, přičemž jednotlivá porce vápníku nemá překročit 500 mg elementárního vápníku (saturuje se aktivní transport vápníku střevní sliznicí).

Podání vyšších dávek vápníku najednou (≥ 1 000 mg) nadměrně zvyšuje kalcémii, a tedy i riziko potenciálních nežádoucích účinků při dlouhodobé léčbě; 2) přípravky uhličitanu vápenatého je vhodné užívat společně s potravou, zvláště v případech, kdy je snížená sekrece žaludeční kyseliny; 3) podle některých doporučení je vhodné jednu porci vápníku podat večer před ulehnutím, aby se snížil vrchol noční osteoresorpce..

Literatura
1. Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. Vitamin D deficiency
in adults: when to test and how to treat. Mayo Clin Proc
2010;85:752–757.
2. Kudlacek S, Schneider B, Peterlik M, Leb G, Klaushofer
K, Weber K, Woloszczuk W, Willvonseder R; Austrian study
group on normative values of bone metabolism. Assess‐
ment of vitamin D and calcium status in healthy adult
Austrians. Eur J Clin Invest 2003;33:323–331.
3. Holick MF. Vitamin D: extraskeletal health. Endocrinol
Metab Clin North Am 2010;39:381–400.
4. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report
on dietary reference intakes for calcium and vitamin D
from the Institute of Medicine: What clinicians need to
know. J Clin Endocrinol Metab 2010 [v tisku].
5. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, Grey A, MacLennan
GS, Gamble GD, Reid IR. Effect of calcium supplements on
risk of myocardial infarction and cardiovascular events:
meta‐analysis. BMJ 2010;29;341:c3691.

Zdroj: Medicína po promoci