Deprese v ordinaci praktického lékaře
Třetí díl našeho seriálu o depresích v ordinacích praktických lékařů je věnován farmakoterapii tohoto, v primární péči velmi často se vyskytujícího onemocnění. Prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno, míní, že v první linii léčby by se měli praktičtí lékaři v zásadě rozhodovat mezi dvěma léčivy: trazodonem a citalopramem (escitalopramem), a to na základě individuální snášenlivosti a intenzity převažujících příznaků deprese.
ČÍM (A PROČ) LÉČIT PACIENTA S DEPRESÍ?
Prof. Češková by se při rozhodování o farmakoterapii depresí v ordinacích praktických lékařů řídila přítomností a intenzitou převažujících symptomů: „U deprese s výrazným neklidem, úzkostí a nespavostí by měl praktický lékař sáhnout po lécích, které působí tlumivě. V současnosti je v této indikaci možné předepisovat v primární péči jedině trazodon, protože mirtazapin byl po předchozím uvolnění k preskripci v primární péči převeden zpět do skupiny léků určených pouze specialistům. SSRI jsou zde rovněž účinné, je ale nutná komedikace anxiolytiky a hypnotiky, u kterých však vždy existuje riziko rozvoje závislosti.“
Naopak depresivní nemocní, kteří se nacházejí v útlumu a potřebují „vybudit“, by měli na prvním místě dostávat SSRI. Které v tomto případě zvolit? Podle E. Češkové je díky svému farmakokinetickému neutrálnímu profilu nejvhodnější citalopram nebo ještě lépe „razantnější“ levotočivý escitalopram, u něhož je výhodou nižší účinná dávka. Obě léčiva jsou také podle srovnávacích klinických studií dobře snášena pacienty vyšších věkových kategorií. Ze skupiny SSRI je u nás relativně často předepisován sertralin, který může mírně aktivovat.
VOLBA ANTIDEPRESIVA S OHLEDEM NA OČEKÁVANÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY
Nemocné při užívání antidepresiv obecně nejvíce trápí přírůstek hmotnosti a sexuální dysfunkce. Antidepresiva, která mohou být předepisována v primární péči, hmotnost významně neovlivňují (maximálně + 3 kg). Sexuální dysfunkce se mohou objevit při déletrvající léčbě SSRI, nikoli však u trazodonu.
DŮLEŽITOST PEČLIVÉ TITRACE
Pro dobrou snášenlivost trazodonu je důležité pozvolné zvyšování dávky. „Praktický lékař by měl nemocného směřovat na cílovou denní dávku 150 mg (pilulku trazodonu lze dělit na třetiny). Každý pacient je individuální, nicméně by mělo platit schéma, podle kterého by měl pacient první tři dny užívat jedenkrát denně 50 mg, další tři dny jedenkrát denně 100 mg a poté již plnou antidepresivní dávku 150 mg jedenkrát denně, určitě by ale měl být pozván na kontrolu do dvou týdnů od zahájení léčby. Při nutnosti vyšších dávek by měl terapii vést specialista,“ vypočítává E. Češková.
U citalopramu a escitalopramu není nutná titrace a rovnou lze podat plnou dávku, která by v ordinacích praktických lékařů neměla převyšovat 20 mg, resp. 10 mg na den.
CO A PROČ PŘEDEPSAT V PRVNÍ LINII
Pokud celou problematiku depresí mírně zjednodušíme, měl by se praktický lékař v první linii rozhodovat mezi trazodonem a citalopramem (či escitalopramem), a to podle převažujících příznaků deprese a na základě individuální snášenlivosti (u trazodonu není vyloučena ospalost a hypotenze, která ale při správném titrování dávky do dvou týdnů vymizí, při podávání SSRI se mohou objevit sexuální dysfunkce, užívání citalopramu může provázet gastrointestinální nesnášenlivost).
Pokud do ordinace praktického lékaře přichází nemocný, který má depresivní poruchu, jež není zatížena úzkostí, nespavostí a neklidem, pak je lékem první volby citalopram či escitalopram. Jestliže si depresivní nemocný kromě špatné nálady naopak stěžuje na poruchy spánku, neklid a úzkost, pak by měl být na prvním místě předepsán trazodon. Všechny doporučené přípravky jsou navíc relativně málo problematické z hlediska možných lékových interakcí, a jsou proto vhodné i pro starší pacienty.
TERAPIE MANIODEPRESIVNÍ PORUCHY
Při podezření na maniodepresivní syndrom by měl být nemocný odeslán ke specialistovi. Někteří pacienti ale na psychiatrii nechtějí jít, cítí se stigmatizováni, a pokud praktický lékař v této indikaci předepíše antidepresiva, mělo by to být vždy v kombinaci se stabilizátory nálad, jinak hrozí přesmyk do manické fáze. „Pokud se po čistě antidepresivní farmakoterapii objeví pouze hypomanický stav, nemocní lékařům velmi děkují, cítí výrazné zlepšení. Jestliže nastane mánie, jsou příbuznými rychle dotlačeni k další návštěvě ordinace, protože život s nimi není k vydržení. Úkolem praktického lékaře by tedy v tomto případě mělo být opatrné, nenásilné nasměrování na psychiatrii a v terapii spíše sáhnout po benzodiazepinech, rozhodně by se neměla podávat pouze čistá antidepresiva,“ doporučuje na závěr E. Češková.
Volba antidepresiva podle převažujících příznaků deprese
/ Pokud má pacient špatnou náladu a současně špatně spí a je úzkostný – volíme trazodon.
/ Pokud má špatnou náladu a je spíše skleslý – volíme citalopram/escitalopram.
Příspěvek byl již publikován v PIPPL.cz, inBulletinu pro praktické lékaře.
Zdroj: Medicína po promoci