Deprese v těhotenství - Neléčení není alternativou

Léčba deprese je během těhotenství stejně nezbytná jako léčba epilepsie nebo hypertenze. De­prese v těhotenství postihuje zdraví a duševní pohodu matky, dítěte i rodiny. Přestože si řada žen, jejich partnerů a dokonce i lékařů myslí, že v těhotenství lze „zatnout zuby a vydržet“, má neléčená deprese daleko k benignímu onemocnění.¹ Ženy trpící depresí často nedodržují prenatální péči, mají větší sklon ke kouření, ke konzumaci alkoholu a k užívání nedovolených léků i ke spáchání sebevraždy – to vše ještě zdůrazňuje naléhavou potřebu vhodné léčby. Ženy s depresí mohou také uvažovat o ukončení tě­hotenství, a to i v případě, že bylo plánované (tab. 1).²

U kterých pacientek je největší riziko?

Podle Agency for Healthcare Research and Quality postihuje deprese 14–23 % těhotných žen a 11–32 % žen v prvních třech měsících po porodu.³ Jak navíc připomínají doporučení ACOG (American College of Obstetricians and ­Gynecologists), mnoho poporodních de­presivních příhod začíná již v těhotenství.^4,5 Ženy s velkou depresivní po­ruchou v anamnéze mají v těhotenství velké riziko recidivy, zejména pokud přeruší léčbu.⁶ Ve studii zahrnující 201 pacientek, které v době otěhotnění ne­trpěly depresí, došlo k recidivě u 68 % žen, jež během těhotenství léčbu přerušily, v porovnání s pouhými 26 % žen, které v léčbě pokračovaly; poměr rizik (hazard ratio – HR) byl 5,0 (95% interval spolehlivosti [IS] 2,8–9,1). A vzhledem k tomu, že těhotné pacientky ne­ochrání před recidivou ani pokračování farmakoterapie, je nutné tyto ženy pečlivě sledovat.^7,8

Jak odhalit depresi v těhotenství

Vzhledem k tomu, že neexistuje zvláštní kategorie perinatální deprese, je třeba znát kritéria Americké psychiatrické společnosti pro diagnózu velké depresivní poruchy, která vyžadují, aby pacient měl alespoň pět z devíti možných příznaků v průběhu předchozích dvou týdnů.⁹ Ke stanovení diagnózy je nutné, aby alespoň jedním z těchto pěti bodů byl některý z následujících příznaků:

1.  depresivní (nebo zhoršená) nálada téměř celý den a téměř denně, nebo

2.  prudce snížený zájem nebo radost z většiny činností se stejně častým výskytem.

Dalšími sedmi příznaky, po kterých je třeba pátrat a které by se měly vyskytovat téměř denně, jsou:

3.  snížená či zvýšená chuť k jídlu (nebo nárůst či pokles tělesné hmotnosti bez diety, přičemž rozdíl činí alespoň 5 % původní hmotnosti za měsíc);

4.  nadměrný spánek nebo obtíže se spánkem;

5.  nesubjektivní psychomotorická agitace nebo retardace;

6.  ztráta energie nebo únava;

7.  snížená schopnost koncentrace nebo myšlení, popřípadě obtížné rozhodování;

8.  pocit zbytečnosti nebo přílišné či nepřiměřené viny;

9.  pokusy, konkrétní plánování nebo úvahy o sebevraždě, popřípadě opakované myšlenky na smrt.⁹

Deprese zjištěná v prvním roce po porodu je považována za poporodní depresi.¹ Lékaři a pacientky často špatně přičítají příznaky deprese, jako je nespavost, nedostatek energie a změna chuti k jídlu nebo tělesné hmotnosti, očekávaným změnám v těhotenství. Smutek, sklíčenost, beznaděj nebo po­cit bezmoci jsou příznaky možné poruchy nálady; myšlenky na sebevraždu nejsou normální nikdy. Ženy se cítí vinny za to, že jsou v těhotenství depresivní, a proto řada z nich trpí v tichosti. Pokud si žena skutečně stěžuje, měla by být vyšetřena.¹

Skryté příznaky. Žena s depresí ne­musí pociťovat pouto k plodu a může mít obsedantní (nelogické a neodbytné) myšlenky na poškození plodu, které jen zřídkakdy prozradí. Pacientce můžeme pomoci se svěřit, když se jí zeptáme na „děsivé myšlenky“.

Ženy s depresí mohou mít i jiné obsedantně‑kompulsivní příznaky nebo panické záchvaty.^2,10 Úzkostné a depresivní příznaky v těhotenství je třeba diagnostikovat a léčit. Diferenciální diagnostika zahrnuje rovněž bipolární depresi, generalizovanou úzkostnou poruchu, obsedantně‑kompulsivní po­ruchu, panickou poruchu a poruchy příjmu potravy.^10–13

Zachytit depresi v těhotenství mo­hou pomoci screeningové dotazníky, např. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), Postpartum Depression Screening Scale a Beck Depression In­ventory.^14,15

Vyšetření. Kompletní psychiatrické vyšetření zahrnuje toxikologický scre­ening moči a vyšetření základních laboratorních hodnot (tyreotropní hormon, kompletní metabolický profil a kompletní krevní obraz). (Pozn.: zá­važné případy by měli gynekologové a porodníci co nejdříve odeslat k psychiatrovi.) Také je třeba se zeptat pacientky, zda užívá vitaminové, bylinné nebo volně prodejné přípravky a další léky – mohou totiž vyvolávat změny nálady nebo interakce s psychofarmaky.

SSRI, psychoterapie, nebo obojí?

Pro léčbu deprese v těhotenství byly zkoumány dvě léčebné možnosti – farmakoterapie a psychoterapie.¹⁶ Přestože u poporodní deprese je kognitivně­‑behaviorální terapie účinná, u deprese před porodem zkoumána nebyla.¹⁷ Často je velice úspěšná kombinace psychoterapie a farmakoterapie, ovšem těhotné ženy nebyly do studií zařazeny.¹⁸ Nejvhodnější doba pro rozhodnutí, zda těhotné ženě podávat antidepresiva, je ještě před otěhotněním, i když je známo, že 49 % těhotenství je neplánovaných. U žen, které již dříve při depresi reagovaly na farmakoterapii, nebo u žen se středně závažnou až závažnou depresí je farmakoterapie obvykle léčbou první volby.¹⁹

Rozlišujeme tři skupiny pacientek:

1.  Ženy s depresí v anamnéze, které v současné době užívají antidepresiva a nejsou depresivní: Hlavními faktory, které zvažujeme při rozhodování, zda dále podávat léky, jsou závažnost a frekvence recidiv, míra a obtížnost dosažení remise a preference pacientky. Pokud se rozhodneme antidepresiva nepodávat, měla by být medikace pomalu vysazována ještě před otěhotněním (v průběhu 1–3 měsíců), aby bylo možné včas zachytit recidivu a ihned ji léčit.

2.  Ženy s depresí v anamnéze, které jsou bez příznaků i bez medikace: Včas si s pacientkou promluvíme a upozorníme ji na riziko recidivy deprese během těhotenství a poporodního období.

3.  Ženy s depresivními příznaky: Rychlé zotavení zajistí pečlivé vyšetření a léčba.

Jaké antidepresivum vybrat? SSRI, SNRI, nebo jiné?

Při výběru léku vycházíme z anamnézy reakce ženy na léčbu, z rodinné anamnézy reakce na léčbu (zejména u dosud neléčených pacientek), z parametrů bezpečnosti léku při užívání v těhotenství a při kojení a podle nežádoucích účinků. Obecně je vhodnější vyhnout se nově zavedeným lé­kům, dokud není k dispozici dostatek údajů o jejich bezpečnosti.

SSRI a venlafaxin. K léčbě deprese v těhotenství vybíráme přednostně selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) – fluoxetin, sertralin, citalopram, escitalopram a flu­voxamin – a venlafaxin, což je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a no­r­adrenalinu (SNRI), u nichž je k dispozici nejvíce údajů o bezpečnosti při užívání v těhotenství a při kojení.²⁰ Ačkoli ACOG v současné době nedoporučuje v těhotenství podávat paroxetin, v určitých situacích je jeho užívání oprávněné, např. u pacientek, které jsou již těhotné a na jeho podávání dobře reagují, a u žen s recidivou, které dříve na paroxetin velmi dobře reagovaly.

Nicméně není nezbytně nutné zahajovat léčbu pomocí SSRI nebo SNRI nebo přecházet na tyto léky jen proto, že žena plánuje otěhotnění nebo je již těhotná. Pokud pacientka mimořádně výborně reaguje na starší antidepresivum (např. nortriptylin) nebo na méně prozkoumaný lék (a pokusy o léčbu pomocí SSRI selhaly), může přínos tohoto léku pro matku převážit méně jednoznačná rizika pro plod.

Co zjistily studie o teratogenitě léčiv?

Domníváme se, že systém kategorií léků amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léků (FDA) není dostatečným doporučením,²¹ a proto je nejlepší projít před výběrem antidepresiva do­stupnou literaturu.

Podle studií se zvířaty ani SSRI, ani SNRI (venlafaxin a duloxetin) pravděpodobně nezvyšují riziko vrozených vad. Většina studií neprokázala zvýšený výskyt vrozených vad nad míru běžnou v USA, tj. 3 %.^20,22–26 Nejprozkoumanějším lékem je fluoxetin, ale k dispozici máme také mnoho údajů o ser­tralinu, paroxetinu a citalopramu. Údaje o teratogenitě citalopramu se vztahují i na escitalopram.²⁴ O podávání escitalopramu v prvním trimestru existuje pouze jedna speciální kasuistika a o duloxetinu nebyly publikovány žádné klinické údaje (jelikož užívání duloxetinu se v těhotenství nedoporučuje ani v případě, že pacientka je již těhotná a užívá ho).²⁷

Několik studií však prokázalo, že užívání SSRI (především fluoxetinu, sertralinu a paroxetinu) v období ko­lem početí může mírně zvyšovat riziko vrozených vad, a to u matek, které uváděly užívání SSRI nebo u nichž se jejich užívání předpokládalo na základě preskripce nebo studií monitorujících případy.^28–31

FDA přeřadil paroxetin z kategorie C do kategorie D.³² Ve studii případů a kontrol zvýšilo podávání SSRI (platí společně pro fluoxetin, sertralin, pa­roxetin a citalopram) riziko encefalokély (poměr šancí [odds ratio – OR] 2,8; 95% IS 1,3–5,7), kraniosynostózy (OR 2,5; 95% IS 1,5–4) a anencefalie (OR 2,4; 95% IS 1,1–5,1).³¹ Podávání paroxetinu souviselo s výskytem omfalokély (n = 6; OR 8,1; 95% IS 3,1–20,8), anencefalie (n = 5 léčených matek; OR 5,1; 95% IS 1,7–15,3), gastroschízy (n = 5; OR 2,9; 95% IS 1,0–8,4) a obstrukcí výtokového traktu pravé komory (n = 7; OR 2,5; 95% IS 1,0–6,0).

Naopak druhá studie s kontrolovanými případy zjistila spojitost mezi SSRI (platí společně pro fluoxetin, sertralin, paroxetin) a omfalokélou, kra­niosynostózou a anencefalií.³³ Ovšem pokud byl každý lék zkoumán samostatně, byla zjištěna souvislost mezi užíváním sertralinu a omfalokélou (n = 3; OR 5,7; 95% IS 1,6–20,7) a defekty septa (n = 13; OR 2,0; 95% IS 1,2–4,0) a mezi paroxetinem a obstrukčními defekty výtokového traktu pravé komory (n = 6; OR 3,3; 95% IS 1,3–8,8).

Autoři obou studií tvrdí, že tyto souvislosti mohly být vzhledem k malému počtu případů a k použití mnohočetných porovnání dílem náhody. Žádná studie nekontrolovala zneužívání nedovolených látek, míru konzumace alkoholu ani stupeň duševního onemocnění matky. Není tedy jasné, zda tyto léky zvyšují riziko malformací jen zanedbatelně, nebo je nezvyšují vůbec.³⁴

Potraty. Jedna metaanalýza klade antidepresiva do souvislosti se spontánními potraty. Nicméně žádná z analyzovaných studií dostatečně nekontrolovala anamnézu potratů ani závažnost duševního onemocnění matky.³⁵

Komplikace u novorozenců. Zprávy o riziku nízké porodní hmotnosti, předčasného porodu a úmrtí plodu jsou sporné.^36–39 Mnoho studií se v souvislosti se SSRI a se staršími tricyklickými antidepresivy zmiňuje o zvýšeném riziku přechodných novoroze­neckých komplikací, které se často označují jako „špatná adaptace novorozence“.^{24,37,40–43} V důsledku toho vydal FDA v roce 2004 bezpečnostní varování.⁴⁴

Nejčastějšími komplikacemi jsou pře­chodná dechová tíseň, nervozita, obtíže s krmením a nestálá tělesná teplota; vzácně byly uváděny záchvaty. Léčba je podpůrná a příznaky obvykle mizí do 48 hodin, vzácně přetrvávají až dva týdny. Neuvádějí se žádná úmrtí.

Žádná z těchto starších studií ovšem nekontrolovala závažnost deprese matky, která mohla ovlivnit vývoj plodu přímo prostřednictvím neurochemických změn při depresi nebo nepřímo prostřednictvím negativních zdravotních návyků matky (jako je kouření nebo užívání nedovolených léků). Jedna skupina odborníků, která se pokusila zjistit vliv závažnosti matčiny deprese podle propojených kanadských zdravotních databází, došla k závěru, že deprese matky souvisela s mírným zvýšením výskytu nízké porodní hmotnosti (< 10 %).⁴⁵ S podáváním SSRI bylo spojeno prodloužení hospitalizace no­vorozence po porodu o půl dne a malé zvýšení výskytu obtíží s krmením, žloutenky a křečí. Při zohlednění odhadované závažnosti onemocnění matky je možné SSRI přičíst zhruba 3% nárůst výskytu nízké porodní hmotnosti a 5% nárůst výskytu dechové tísně.

Retrospektivní studie případů a kontrol vedla k dalšímu varování, které v roce 2006 vydal FDA. Autoři studie došli k závěru, že podávání fluoxetinu, sertralinu nebo paroxetinu ve druhé polovině těhotenství (ve srovnání s první polovinou) zvyšuje riziko perzistu­jící plicní hypertenze novorozenců (PPHN) (OR 6,1; 95% IS 2,2–16,8).^46,47 Tato studie čeká na svou replikaci.

Ačkoli někteří výzkumní pracovníci doporučují vyhýbat se užívání SSRI ve třetím trimestru nebo alespoň snížit jejich dávku, dosud nebyla publikována žádná studie, která by prokázala bezpečnost a účinnost tohoto postupu.⁴¹ Třetí trimestr je pro mnoho žen citlivým obdobím a často je třeba dávku SSRI zvýšit, aby bylo možné udržet normální náladu.^6,8

Zpomalený vývoj nervové soustavy v dětství. Studie se zvířaty neprokázaly vývojové opoždění po podávání SSRI v prenatálním období.⁴⁷ Klinické studie, i když poměrně malé, opakovaně docházejí ke zjištění, že deprese matky bez podávání SSRI nepříznivě ovlivňuje vývoj dětí mezi čtvrtým a sedmým rokem.^{43,45,49–52}

Kojení. V literatuře lze nalézt jen velmi málo informací o toxicitě SSRI; písemné zdroje obecně uvádějí nízkou nebo nedetekovatelnou koncentraci SSRI v séru kojenců.⁵³ Více údajů o koncentraci SSRI v séru matek a kojenců je k dispozici u sertralinu a paroxetinu, přičemž u obou těchto léků jsou koncentrace nižší než u fluo­xetinu. U kojících žen by mohl být nejlepší volbou sertralin.

ACOG ve svých nových doporučeních opakuje nutnost individualizace léčby SNRI v těhotenství (pokud možno ale nepodávat paroxetin), protože riziko psychického onemocnění matky může převážit rizika farmakoterapie.⁵

Doporučení pro léčbu

Když pacientka navštíví vaši ordinaci, začněte plánovat léčbu a...

Vyhledejte konzultaci. Konzultace s psychiatrem může pomoci u pacientek, které plánují otěhotnění, a u pacientek s komplikacemi (tj. u těch, které nereagovaly na počáteční léčbu, které se zabývají závažnými suicidálními myšlenkami nebo které mají psychotické příznaky). Vždy iniciujte konzultaci, když si ji pacientka nebo její rodina přejí.

Zapojte rodinu a další osoby. Partner může poskytnout svůj pohled na nemoc pacientky a může sledovat její reakci na léčbu. To vám také umožňuje posoudit nutnost individuální nebo rodinné terapie, popřípadě jejich kombinace, nebo spolupráce s organizací zabývající se domácím násilím. Kromě toho může účast partnera v diskusi o informovaném souhlasu pomoci k tomu, aby pacientka nezapomněla na žádnou probíranou podrobnost. Setkání s partnerem může rovněž v páru onemocnění „odstigmatizovat“.

Koordinujte péči s ostatními zdravotníky. Spolupráce s psychiatry, s psychiatrickými sestrami, se sociálními pracovníky, s porodními asistentkami a s pe­diatry minimalizuje riziko, že budou pa­cientce sděleny nejednotné informace, což by mohlo zasáhnout do její compliance s léčbou. Tato spolupráce také pomáhá lékaři předepisujícímu antide­presivum pacientku lépe sledovat.

Rozhodněte o podávání léku před těhotenstvím. Některé pacientky si mohou přát léčbu před otěhotněním nebo během něj přerušit, ale hrozí u nich riziko recidivy. Ačkoli v prevenci recidivy může pomoci psychoterapie, u mnoha pacientek není dostatečně účinná. Dojde‑li k rozhodnutí léčbu přerušit, přerušte ji před těhotenstvím. Když poté dojde k recidivě, můžete pacientku léčit a zajistit ústup onemocnění, ještě než otěhotní. Řešit recidivy vzniklé během těhotenství je mnohem obtížnější.

Z týchž důvodů provádějte také jakoukoli změnu léčby ještě před těhotenstvím (ze SSRI na tricyklická nebo atypická antidepresiva, např. bupropion). Změna léčby uprostřed těhotenství (po 20. týdnu) pouze zvyšuje riziko recidivy v období již tak zvýšené citlivosti pacientky.

Vyvarujte se nedostatečného dávkování, abyste minimalizovali riziko recidivy a maximalizovali přínos léčby pro pacientku. V těhotenství rutinně léčíme hypertenzi, astma a epilepsii. Deprese není o nic méně závažná než tato onemocnění a zaslouží si odpovídající léčbu. Ačkoli u některých žen může být účinná samotná psychoterapie, řada z nich potřebuje k dosažení remise ­antidepresiva. Neexistuje možnost nu­lového vlivu na plod – plod bude ovlivněn buď onemocněním, nebo farmakoterapií.

Zdroj: