Desatero praktických rad pro léčbu chronického žilního onemocnění

Na letošním 26. česko‑slovenském angiologickém sympoziu s postgraduální tematikou Angio Lednice 2020, které se konalo ve dnech 30.–31. srpna, byla v bohatém programu představena i publikace Chronické onemocnění povrchových žil – doporučení pro léčbu varixů a souvisejících stavů. Doporučení jsou určena především lékařům v primární péči, ale i specialistům v léčbě kožních a cévních onemocnění. Vznikla pod záštitou České angiologické společnosti ČLS JEP a jejich vydání podpořila společnost Pierre Fabre.

Na minisympoziu konaném u příležitosti vydání této brožury přiblížila její obsah spoluautorka publikace MUDr. Petra Zimolová z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze v přednášce Desatero pro správnou diagnostiku a léčbu chronických žilních onemocnění.

Chronické žilní onemocnění (Chronic Venous Disease, CVD) postihuje přes 50 procent obyvatelstva ve vyspělých zemích a řadí se mezi nejčastější onemocnění dnešní doby. Jde o onemocnění vznikající na základě jakékoli abnormality stavby žil nebo abnormální funkce žilního systému. Jedná se o chronický stav, který je sice provázen nízkou mortalitou, avšak velmi vysokou morbiditou. „Vzhledem k tomu, že se chronické žilní onemocnění týká stále větší části pacientů, vznikl impulz k vytvoření této brožury. Pro větší přehlednost je většina materiálu členěna do tabulek, které jsou doplněny doprovodným textem. Obsaženy jsou zde i metody řešení nebo názorné fotografie přibližující jednotlivá stadia onemocnění. Publikaci doplňují nákresy žilního systému od profesora Davida Kachlíka, který do kreseb zapracoval i umístění nejvýznamnějších perforátorů,“ přibližuje publikaci MUDr. Zimolová.

CHARAKTERISTIKA CVD

Spojovacím článkem postihujícím všechna stadia CVD je žilní hypertenze, která vzniká jak primárně v důsledku chlopenní nedostatečnosti, tak i sekundárně na základě obstrukce nebo chlopenní insuficience po prodělané trombóze hlubokých, méně často povrchových žil.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří genetické predispozice, ženské pohlaví, věk, obezita (BMI > 30 kg/m²), těhotenství a sedavý (statický) způsob života. Symptomy typicky progredují během dne a nejvýraznější bývají večer. Nejčastěji k nim patří pocit plnosti a tíhy dolních končetin (DK), pálení a křeče v DK. K příznakům onemocnění patří vedle varikózních žil (25–33 % ženské populace, 10–14 % mužské populace) i otoky, kožní barevné změny a bércový vřed. Klasifikace jednotlivých stadií CVD vychází z klinických, etiologických, anatomických a patofyziologických (CEAP) aspektů rozdělených do sedmi skupin (tab. 1).

Jak MUDr. Zimolová připomněla, diagnostika CVD je prováděna na základě aspekce u stojícího pacienta, kdy lze pozorovat rozsah viditelného problému. K přesnějšímu posouzení funkce systému je ale často potřeba přístrojové vyšetření, jehož základem je ultrazvukové mapování. Při duplexní sonografii (DUS) je využívána širokofrekvenční lineární sonda s frekvencí 5–10 MHz. Zde platí, že čím vyšší je frekvence, tím lepší je zobrazení, ale zároveň menší penetrace paprsku. Během hodnocení insuficience žilního systému se určuje průchodnost žilního systému, morfologické abnormality a funkce žilního systému.

„Při posuzování morfologických abnormalit hodnotíme tvar, případně vinutost žilního systému. Posuzujeme‑li funkce žilního systému, hodnotíme i průtok žilním systémem. Za normálních okolností je průtok krve v žilách laminární, při patologických stavech pak v žilách dochází k turbulentnímu průtoku krve. Při posuzování funkce žilního systému hodnotíme i dobu trvání zpětného toku (refluxu) a případně maximální rychlost regurgitačního toku při kompresních manévrech. Za normální hodnoty pro velkou safénu u stojícího pacienta je považován průměr 4–4,5 mm,“ uvedla MUDr. Zimolová. Jak doplnila, hovoříme‑li o šířce žíly, je třeba připomenout pojmy ageneze, aplazie, hypoplazie a aneuryzma. „Při ultrazvukovém mapování nejsme schopni odlišit agenezi od aplazie. Pokud není ultrazvukem detekovatelná a zobrazitelná struktura, pro potřeby ultrazvukového vyšetření používáme termín aplazie. Hypoplazie pak svědčí pro inkompletní vývoj a dysplazie znamená komplexní abnormalitu, tedy nejen velikosti, ale i struktury,“ dodala. (Vítovec M, Pecháček V. Doporučení pro duplexní ultrazvukové vyšetření končetinových žil, Cor Vasa 2009/51, Doporučené postupy České angiologické společnosti ČLS JEP.)

Při hodnocení doby trvání refluxu je doporučeno vycházet z manévru uvolnění distální komprese. Ten lze vyvolat buď manuálně, nebo uvolněním manžety tonometru (při hodnocení oblasti třísla/stehna nafukujeme manžetu na 80 mm Hg, pro oblast bérce na 100 mm Hg) nebo za použití Valsalvova manévru. Jak MUDr. Zimolová na prezentovaných záznamech názorně přiblížila, reflux nejprve zobrazujeme v barevném mapování. Při jeho detekci hodnotíme nejčastěji safenofemorální a safenopopliteální junkci. Na snímcích bylo možno pozorovat a dobře odlišit např. insuficienci velké safény a přídatné safény na stehně, ale i insuficienci nacházející se jinde v povrchovém žilním systému. Za patologický čas refluxu je považována doba refluxu přesahující půl sekundy až jednu sekundu.

„K duplexní sonografii odesíláme pacienta vždy při diskrepanci mezi potížemi nemocného a klinickým obrazem, zejména tedy při nedostatečném efektu konzervativní léčby, v atypických stavech s podezřením na malformace, při ulceraci, při podezření na koincidenci CVD s ischemií a vždy před jakýmkoliv invazivním výkonem na varikózních žilách. Naše popisy žilního systému musejí být vždy komplexní a měly by obsahovat popis všech vyšetřovaných modalit, tedy posouzení jak magistrálních hlubokých i povrchových žil, tak perforátorů DK,“ zdůraznila MUDr. Zimolová.

LÉČBA CHRONICKÉHO ŽILNÍHO ONEMOCNĚNÍ

Léčebné metody chronického žilního onemocnění obecně dělíme na konzervativní a invazivní. Ke konzervativním metodám, které tvoří základ léčby, patří především dodržování režimových opatření (eliminace statické zátěže, pohyb, redukce nadváhy, nesvíravý oděv, lokální léčba defektů), ale i zevní aplikace komprese a v neposlední řadě podávání venofarmak. Invazivní (chirurgické) metody dělíme na klasické chirurgické metody (stripping, krosektomie, operace sec. Smetana, mikroflebektomie) a na metody endovenózní ablace křečových žil. Zde jednu skupinu tvoří termální tumescentní metody, které jsou nejdéle prověřené a zatím nejspolehlivější. Sem patří laserové metody (EVLA) a radiofrekvenční metody (RFA). Druhou skupinu tvoří postupy netermální bez tumescence, mezi něž řadíme pěnovou sklerotizaci pod ultrazvukovou navigací (USGFS), mechanicko‑chemickou ablaci (MOCA) a aplikaci kyanoakrylátového lepidla. V publikaci jsou uvedeny údaje o základních indikacích, výhodách a nevýhodách jednotlivých metod pro daného pacienta. I zde jsou tabulky doplněny doprovodným textem, kde je možno získat o jednotlivých metodách více informací.

Smyslem podávání venofarmak je dlouhodobě ovlivnit projevy a vývoj onemocnění. Dnešní možnosti již dovolují volbu léků podle konkrétních obtíží jednotlivého pacienta tak, aby zvolený přípravek přinášel co největší úlevu od symptomů, jimiž pacient trpí. Vlajkovým přípravkem společnosti Pierre Fabre Médicament pro ovlivnění CVD je Cyclo 3 Fort cps., který díky synergii všech tří složek (ruscus aculeatus, hesperidin methylchalkon, kyselina askorbová) přináší rychlý a dlouhotrvající antiedematózní a vaskuloprotektivní efekt s maximem účinku již dvě hodiny po podání. Jak lékařka dodává, venofarmaka jsou obecně předepisována s cílem ovlivnit žilní tonus, mírnit zánětlivé změny ve stěně žil a v chlopních, redukovat kapilární permeabilitu a zvyšovat lymfatickou drenáž intersticia. Zároveň je využíváno jejich protizánětlivého účinku v mikrocirkulaci.

Venotonický efekt Cyclo 3 Fort je způsoben přímou aktivací alfa-adrenergních receptorů hladké svaloviny cévní stěny a uvolněním noradrenalinu z presynaptických zásob, v důsledku čehož dochází k rychlé a silné kontrakci především postkapilárních venul. Kapilarotonický efekt léku se projevuje zvýšením kapilární rezistence a odolnosti a snížením makromolekulární kapilární permeability. Dochází zde i k efektu lymfotonickému a protizánětlivému, který je způsoben silnou inhibicí extravazace a perivaskulární migrace aktivovaných leukocytů.

„Zásadní změnou zohledněnou pro chronické žilní onemocnění v posledních aktualizovaných evropských doporučených postupech z roku 2018 je posuzování efektu jednotlivých venofarmak na konkrétní symptomy CVD, nikoli globálně na onemocnění jako takové. Na základě tohoto posuzování a zmíněných guidelines jsou léky volby i nadále Detralex a nově i Cyclo 3 Fort, který je vhodný nejen ke zmírnění otoku, ale i pro možnost ovlivnění dalších symptomů, jako jsou bolest, pocit otoku, únava končetin nebo parestezie, díky čemuž získal tento přípravek také silné doporučení (tab. 2). Existují data a máme dostatek důkazů k tomu, abychom tento přípravek předepisovali pacientům se stadii C0s–C4s, tedy od počínajících fází onemocnění až do stadií s barevnými trofickými kožními změnami,“ připomněla MUDr. Zimolová. (Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol 2018;37: 181–254.)

V závěru přednášky upozornila na poslední stranu publikace, kde autoři vypracovali velmi praktické desatero základních pravidel, která jsou určena zejména praktickým lékařům. Připomněla zejména nutnost kontinuální péče o pacienta s CVD. „Nejen praktičtí lékaři by měli aktivně pátrat v rizikových skupinách a zaměřit se na kontinuitu léčby, a to zejména proto, že chronické žilní onemocnění je nemocí progredující a recidivující, kde je třeba počítat s celoživotní terapií,“ uzavřela MUDr. Zimolová.

Zdroj: MT