Desatero v péči o hypertonika v ordinaci praktického lékaře

Tematika hypertenze již patří k evergreenům odborných konferencí. Stále je co se zde učit a zlepšovat. Účastníky XLII. výročního sjezdu SVL ČLS JEP, který se konal ve Zlíně od 8. do 11. listopadu, o tom přesvědčila MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., z LF UP a FN Olomouc, která ve své přednášce podpořené společností PRO.MED.CS Praha a. s. přehledně shrnula základní rady, jak dosáhnout úspěšného managementu hypertenze v ordinaci praktického lékaře.

Počet osob léčených v ČR s hypertenzí podle dat ÚZIS pomalu narůstá, v roce 2021se jednalo o 18 procent populace, tedy 1,9 milionu obyvatel. Ačkoli se může zdát, že o problematice arteriální hypertenze (AH) již bylo vše řečeno, opak je pravdou. V praxi je stále řada mezer, jako například nesprávná technika měření TK nebo určitý stereotyp setrvávání na monoterapii. Neustálé vzdělávání je potřebné i vzhledem k přibývajícím novým lékům a průběžné aktualizaci odborných doporučení. Právě správné měření TK považuje za základ desatera v péči o hypertonika i MUDr. Kociánová.

1. Měření tlaku v ordinaci jen 1× je postup non lege artis

Technika měření TK je podstatná a v roce 2021 na ni byl zaměřen celý doporučený postup Evropské společnosti pro hypertenzi (EHS). Základem je používání validovaného tonometru s manžetou na paži, v klidné místnosti s příjemnou teplotou, bez předchozího (30 min) používání tabáku, kávy, jídla, léků. Před měřením je potřeba sedět v klidu 3–5 minut a nemluvit a v ordinaci provádět vždy tři měření (průměr ze druhého a třetího), při prvním vyšetření na obou pažích. U domácího měření je brán průměr dvou měření provedených s odstupem jedné minuty. Pacient má mít obnaženou paži položenou na stole, nekřížit nohy (zvyšuje se tím TK o 6–10 mm Hg), plosky opřené o zem, záda o opěradlo. „Poslední guidelines doporučují v běžné klinické praxi používat automatické pažní tonometry s potvrzenou validací (www.stridebp.org), bezmanžetové formy měření nejsou doporučeny. Pro správné měření je proto optimální vytvořit v ordinaci malý tonokoutek, kde pacient může před měřením 5 minut sedět. Velice pomáhají tonometry, které umějí měřit třikrát a průměrují, ty lepší dokáží dokonce odpočítávat i 5 minut, takže po naložení manžety se po pěti minutách TK třikrát změří a zprůměruje. Ušetří to mnoho práce a není pak problém dodržet doporučené postupy,“ radí MUDr. Kociánová.

Novinkou v doporučených postupech z června 2023 je rutinní detekce ortostatické hypotenze, která by měla být prováděna u všech pacientů nad 65 let, u diabetiků a u pacientů se symptomy. Měří se po 1. a 3. minutě po postavení, přičemž pokles o více než 20 mm Hg je diagnostický pro ortostatickou hypotenzi.

2. Krevní tlak v ordinaci 130–159 mm Hg je potřeba brát s opatrností a ověřit mimo ordinaci

To platí i pro preventivní prohlídky. Tlak v rozmezí 130–159/85–99 mm Hg má každý pátý pacient, proto je všem nutné vysvětlit zásady domácího měření a poučit je, aby si TK ověřili doma. Měření TK v ordinaci zůstává základní vyšetřovací metodou, na kterou se lze spolehnout, jen pokud naměříme pod 130/85 mm Hg. Takový pacient je velmi pravděpodobně v normotenzi nebo má velmi dobře léky kontrolovanou AH. V případě hodnot nad 160/100 mm Hg se pravděpodobně jedná o nového hypertonika nebo pacienta se špatně kontrolovanou AH. Mezi těmito hodnotami by se mohlo jednat o hypertenzi bílého pláště, maskovanou hypertenzi, která například u diabetiků s renální insuficiencí může představovat až 30 procent. Proto je u rizikových pacientů nutné pečlivě ověřovat TK mimo ordinaci (24hodinovým měřením nebo domácím měřením TK). Při měření v ordinaci lékař nemůže vědět, zda předtím neproběhla ranní špička, a neodhalí ani možnou denní a noční maskovanou hypertenzi.

3. Domácí průměr vyžadujme před každou preskripcí

Preskripce, byť opakovaná, by neměla probíhat bez kontroly domácího průměru. Telemedicína šetří čas jak pacientům, tak lékařům, ale předepsání léků by bez předchozího nahlášení výsledků domácího měření nemělo následovat. Pokud je pacient správně poučen a měří si TK jeden týden v měsíci, přináší domácí monitoring mnohem více informací.

Měření TK v ordinaci je považováno za základní metodu především pro screening neléčených jedinců, ale jako takové by nemělo být jedinou rozhodovací metodou pro další management u pacientů s AH. K tomu je příhodnější domácí monitorace, která je preferovanou metodou pro dlouhodobý follow‑up, a 24hodinové měření u těch, kteří nemohou nebo si nechtějí měřit TK doma. Pro titraci léčby diagnostikovaného hypertonika se nedoporučuje používat tlak měřený v ordinaci, ale spíše doma naměřené průměry. Domácí monitoring je podle doporučených postupů jediná efektivní forma konzistentní kontroly TK. Domácí měření vyžaduje vždy duplicitní ranní a večerní monitoring (ráno před léky, večer před večeří) ideálně sedm dní v týdnu (nejméně 3 dny), kdy se při průměrování vynechává první den. Zásadní je zkontrolovat nejen pacientův tonometr, ale i jeho techniku. Pacienta je dobré edukovat, při jakém krevním tlaku má měření opakovat nebo kdy se neprodleně objednat ke kontrole. Při naměření průměrné hodnoty pod 125/75 mm Hg je riziko orgánového poškození minimální.

4. KV riziko je potřeba počítat rutinně u všech a výsledek komunikovat s pacientem

Kardiovaskulární riziko a jeho kalkulace ovlivňuje následnou léčbu. „Doporučuji komunikovat výsledky s pacientem. Pro většinu pacientů pod 70 let používáme kalkulátor SCORE2, nad 70 let je to kalkulátor SCORE2‑OP, u diabetiků SCORE2‑Diabetes. Výpočtem získáme číslo, které určuje, jaké riziko kardiovaskulárních komplikací má pacient v následujících deseti letech. Podle výsledků je potřeba volit frekvenci kontrol a cílový LDL‑C a přepočítávat první rok při každé návštěvě, dále pak nejméně každé tři roky, u pacientů ve vysokém riziku nebo s orgánovým poškozením častěji. Ukazuje se, že pravidelné přepočítávání je silný motivační nástroj pro pacienta, kde on sám číselně vidí, jak se zlepšuje, a povzbuzuje ho to k další spolupráci,“ vysvětlila MUDr. Kociánová.

5. S léčbou neváhejme

Na rozhodnutí, zda pacient dostane, nebo nedostane celoživotní antihypertenzní léčbu, bychom se dnes měli dívat z jiné perspektivy, než jak jsme byli dosud zvyklí. Nový pohled na AH již neřeší, že od hodnoty nad 140/90 mm Hg začínáme pacienta léčit, ale spíše to, jaký tlak je bezpečný. Velké klinické studie a registry ukázaly, že k ochraně orgánů před změnami způsobenými hypertenzí je bezpečnější cíl 120–130/70–80 mm Hg, a to optimálně 24 hodin denně, 7 dní v týdnu a 12 měsíců v roce. Při vyšších hodnotách je potřeba zavést režimová opatření, pokud nefungují, zahájit farmakologickou léčbu. Zahájení farmakologické terapie se podle nových doporučení posouvá na úroveň KV prevence. Pacientům je proto potřeba vysvětlit, že léky jim zlepšují prognózu a dožití. Se zahájením antihypertenzní léčby bychom neměli váhat, pokud nejsme přesvědčeni, že režimová opatření budou mít nějaký efekt. Antihypertenziv se není potřeba obávat. Podle recentní studie (Rahimi, Lancet 2021) snížení TK o 5 mm Hg snižuje riziko KV příhod velice razantně, a to už od hodnoty 120 mm Hg! Neznamená to předepisovat antihypertenziva každému, ale hranice vnímání toho, kdy je používat, by se měla posunout níže. „Zvažte farmakoterapii u pacientů s velmi vysokým KV rizikem a v sekundární prevenci už při TK nad 130 mm Hg. Doporučeno je léčit všechny dospělé osoby, věk není důvodem k odkládání léčby AH. Léčba mladších nemocných s lehkou AH je méně efektní, ale více efektivní způsob, jak tomuto člověku zlepšit KV prognózu,“ zdůraznila MUDr. Kociánová s tím, že nové cíle léčby AH jsou posunuty níže, než byly dosud vnímány. V ordinaci by tudíž cílový TK měl být v hodnotách 120–129/70–79 mm Hg, u 24hodinové monitorace a u domácího měření okolo 120 mm Hg. Právě tyto hodnoty pacienta nejvíce chrání před orgánovým poškozením. Platí to však pro pacienty, kteří dobře tolerují léčbu, a není potřeba jich za každou cenu dosáhnout u starších polymorbidních nemocných.

6. Dvojkombinaci nasazujte většině pacientů se záměrem do cíle do tří měsíců

Aktuálním trendem v nových doporučených postupech je od počátku nasazovat dvojkombinační AH léčbu, přičemž je jen otázkou budoucnosti i vícekombinační terapie. Doporučeno je zahajovat léčbu nižšími dávkami více farmak spíše než titrovat monoterapii do úplného stropu. Podáním dvou léků je lépe zasažen patofyziologický mechanismus AH konkrétního jedince, který se jinak obtížně odhaduje. V léčbě AH je především potřeba zabránit orgánovému poškození, o němž dnes již víme, že vzniká v řádu týdnů až měsíců, nikoli let či desetiletí.

Doporučené kombinace antihypertenziv na základě nových guidelines se příliš nemění, jde především o ACEI/ARB + blokátory kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikum nebo kombinace diuretika + BKK. Na startu lze použít i betablokátor, pokud jde např. o tachykardického nebo stresového pacienta. V dalším kroku se do kombinace přidává to, co není obsaženo v předchozí léčbě. Velký tlak je kladen na to, aby se zahajovalo a pokračovalo jednou tabletou z důvodu lepší adherence pacientů. Aktuální guidelines již naznačují, že cesta bude směřovat i ke čtyř‑ nebo pětikombinaci. V plánu je přidávání statinů i kyseliny acetylsalicylové pro pacienty v sekundární prevenci. U AH stále není v primární prevenci ASA doporučena. Při vyčerpání základních skupin léků přichází v určitých situacích v úvahu i přídatná medikace jako steroidní MRA, kličková diuretika, alfa₁-blokátory, centrální antihypertenziva nebo vazodilatancia. Nově doporučení apelují na to, že u speciálních komorbidit je potřeba vnímat hypotenzní potenciál léků používaných v jiných komorbiditách, např. u srdečního selhání ARNI, u diabetu inhibitor SGLT‑2 anebo nesteroidní MRA.

7. Když diuretikum, tak dobré, když lék, tak dlouhodobě působící

Při předepisování antihypertenziv je potřeba znát jejich mechanismus účinku včetně biologického poločasu. Potřebné 24hodinové působení mají diuretika s biologickým poločasem delším než 12 hodin, což je v ČR pouze chlorthalidon a indapamid. Důležité je volit léky s 24hodinovým působením, které pokryjí nebezpečné noční a ranní hypertenze.

Podle mezinárodních guidelines ISH je doporučeno používat thiazidová diuretika jen v případě, nejsou‑li k dispozici diuretika thiazidům podobná. Jako superiorní volbu uvádějí indapamid a chlorthalidon. U pacientů, kteří užívají krátkodoběji působící přípravky, se proto doporučuje ověřit TK (ať domácím měřením, nebo 24hodinovou monitorací) a zjistit, zda jsou opravdu na konci dávkovacího období léčbou chráněni.

K diskutovaným tématům patří noční a brzká ranní AH. Právě noční hypertenze nejtěsněji koreluje s KV prognózou, mnohem více než tlak v ordinaci nebo jakýkoli tlak změřený v průběhu dne. Pacienti s noční hypertenzí mají nejvíce KV příhod v příštích deseti letech. Ranní špičky vedou ke třetině cévních mozkových příhod a značné části infarktů myokardu, obdobně i ostatní KV příhody a náhlá srdeční smrt jsou nejčastější právě v ranní periodě. Z režimových opatření, kterými lze noční a brzkou ranní hypertenzi ovlivnit, je to především optimalizace spánku, slow‑release melatonin, redukce váhy a omezení nálože soli ve večerních hodinách (snížení frekvence nočního močení), význam má i zdravý mikrobiom a intermitentní lačnění ve večerních hodinách. Studie ukazují, že podávání antihypertenzní léčby ve večerních hodinách nemá pro prognózu nemocného zásadní význam. Z hlediska adherence je nejúčinnější užívání léků v ranních hodinách. „Velmi dobře také funguje fixní kombinace léků s dlouhým poločasem, kde se doporučuje vybrat přípravky, které prokazatelně fungují 24 hodin. Výhodou je zachování adherence a udržení celodenního tlaku v mezích normy,“ doporučila MUDr. Kociánová.

8. Edukujte každého a všichni shodně

Edukace, která může být prováděna zdravotní sestrou, by podle MUDr. Kociánové měla probíhat pravidelně při každé kontrole a být jednotná. Podle současných doporučených postupů je potřeba edukovat všechny pacienty s STK nad 130 mm Hg s tím, že nejúčinnějším režimovým opatřením je snížení přijmu NaCl pod 5 g/den, přičemž 85 procent soli je již v potravinách. Nově zde figuruje doporučení o možné suplementaci draselnou solí nebo tabletami (75–125 mmol/den). Dalším důležitým opatřením je pravidelné cvičení – aerobní trénink ve střední intenzitě 300 min. týdně, rezistenční cvičení 3× 8–12 opakování se zátěží 60–80 procent 2–3× týdně a přerušování sedavých denních period každou hodinu. Významný je i management stresu formou meditace, dechových cvičení a spánku nad 7 hodin denně. K dalším režimovým opatřením patří redukce hmotnosti s predikovatelnou odpovědí – 1 mm Hg při redukci o 1 kg a příjem nutraceutik (červená řepa, granátové jablko, sezam, zelený a černý čaj, sójové izoflavony, zvýšený přísun proteinu atd). Alkohol není doporučen v žádném množství.

9. Když nefunguje dvojkombinace, zkontrolujte adherenci

Jde o nové doporučení vyplývající z doporučení ESH z června 2023. Podle nich bychom spolupráci a adherenci pacienta měli kontrolovat mnohem dříve, než bylo dosud zvykem. Jak se ukázalo, příčiny pravděpodobně rezistentní hypertenze jsou mnohé, roli může hrát chyba v měření, syndrom bílého pláště, neefektivní kombinace antihypertenziv nebo jejich nedostatečné dávky, léky indukovaná hypertenze, vysoký přísun sodíku a alkoholu, terapeutická inercie, ale ve vysoké míře právě i non‑adherence. O pravou rezistentní AH se jedná v případě užívání kombinace tří léků, z nichž jedním je diuretikum, kdy pacient (aniž by byla zjištěna odstranitelná příčina) nedosahuje cílových hodnot. Příčinou může být sůl – senzitivní a volum dependentní hypertenze, hyperaktivace sympatického systému nebo již rozvinuté orgánové postižení a excesivní tepenná tuhost.

10. Koho poslat do centra?

Důležité je soustředit se především na:

• mladé pacienty nereagující adekvátně na dvojkombinaci antihypertenziv,
• všechny pacienty se suspekcí na feochromocytom,
• pacienty perspektivní k případné adrenalektomii se suspekcí na primární hyperaldosteronismus, ostatní lze léčit empiricky spironolaktonem,
• pacienty se stranovou asymetrií ledvin, hypertenzí a renální insuficiencí,
• pacienty s rezistentní hypertenzí a vyloučenou non‑adherencí.

Jak MUDr. Kociánová uzavřela, snahou by mělo být, aby se pacienti při léčbě cítili dobře, při volbě léčby měli větší kompetence a o terapii častěji se svými lékaři diskutovali. A samozřejmě aby si pravidelně TK kontrolovali sami a dobře znali režimová opatření.